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企业工伤赔偿协议书范文 （标准合同模板） 甲方： XX 公司或 XX 个人 乙方： XX 公司或 XX 个人 签订日期： 签订地点： 1 / 4 企业工伤赔偿协议书范文 甲方：______________乙方：______________ 法定代表人： _________________身份证号码： _________________ 由于乙方于 _____________年__________月__________日在工作期间 因 为 _____________( 写 明 原 因 ) 不 慎 发 生 伤 害 事 故 ， ________________( 写 明 受 伤 的 地 方 ) 受 伤 ， 受 伤 程 度 ： _________________级。 事后，甲方立即将乙方送往医院治疗，并妥善处理与解决乙方受伤事 宜。_____________年__________月__________日，经乙方主动提出，要 求甲方给予一次性赔偿伤害费用，甲乙双方本着平等自愿、友好协商一 致的原则，达成如下协议： 1 、甲乙双方此日签订的赔偿协议。 2 、经甲乙双方友好协商同意， 甲方向乙方一次性办结和赔偿一次性医 疗补助金、误工费、营养费等费用，由甲方给予乙方的全部费用 ( 以下合 并简称“一次性补助金” ) ，合计人民币 ___________________元( 大写： ________________)，由甲方在协议双方签字时一次性付完。 2 / 4 3 、乙方收到一次性补助金后，应当合理分配、处理，自觉留足可能发 生的后续治疗、康复、生活等费用。乙方分配、处理前述费用的方式由 乙方自行决定，后果由乙方自行承担。 4 、甲乙双方签署本协议后，终止双方的权利和责任。乙方承诺不再以 任何形式、任何理由就与劳动、伤害有关的事宜向甲方要求其他任何费 用或承担任何责任。 5 、本协议一式 _____份，甲乙双方与中间人各执 _____份，协议自甲乙 双方签字后即发生法律效力。 6 、本协议为一次性终结处理协议，双方当事人应均以此为断，全面切 实履行所有约定项目与内容，不得再以任何理由纠缠。乙方今后身体或 精神出现任何问题均与甲方无关。 甲方 ：__________________公 司 乙方 ： ______________中 间 人 ： ______________ 法定代表人： ______________ 联 系 电 话 ：_____________联 系 电 话 ：_____________联 系 电 话 ： 3 / 4 _____________ 日期：_________年_____月_____ 日 日期：_________年_____月_____ 日 日期：_________年_____月_____日 4 / 4