医师执业、变更执业、多机构备案申请审核表自2020年1日起施行.docVIP

医师执业、更改执业、多机构存案申请审查表自2020年1日起实行 医师执业、更改执业、多机构存案申请审查表自2020年1日起实行 PAGE / NUMPAGES 医师执业、更改执业、多机构存案申请审查表自2020年1日起实行 文档根源为 : 从网络采集整理 .word 版本可编写 .支持 . 医师执业、更改执业、多机构存案 申请审查表 医 师 姓 名： 医师资格证书编码： 医师执业证书编码： 填 表 时 间： 年 月 日 国家卫生和计划生育委员会监制 填表说明 本表供获得《医师资格证书》 后申请医师执业注册、 更改执业、多机构存案事项时使用。 一律用钢笔或毛笔填写， 内容要详细、真切，笔迹要正直清楚。 表内的年代日时间，一律用阳历阿拉伯数字填写。 申请执业级别请选填执业医师或执业助理医师。 申请执业类型请选填临床、中医（中西医联合） 、口腔或许公共卫生。 学历应填写与申请类型相应的最高学历。 “ 相片 ”一律用近期小二寸免冠正面半身照。 1．申请人状况 姓 名 性别 民 族 专业技术职 出诞辰期 年 月 日 务任职资格 身份证号 所学系、专业 学 历 家庭地址及邮编 健康状况 业务水平查核机 构或组织名称、 查核培训时间及 结果 1文档采集于互联网，已整理， word 版本可编写 . 文档根源为 : 从网络采集整理 .word 版本可编写 .支持 . 何时何地因何种 原由受过何种处 罚或处罚 其余要说明 的问题 时间 单位 技术职务 证明人 个 人 工 作 经 历 注：个人工作经历栏如不够，请自行另附页。 2.医师执业注册（仅供获得《医师资格证书》后申请执业注册者填写） 申请执业 申请执业 申请执业级别 范围 类型 申请执业机构 机构登记 名称 号 申请执业机构 地址 邮政编码 拟在该机构 单位电话 执业时间 2文档采集于互联网，已整理， word 版本可编写 . 文档根源为 : 从网络采集整理 .word 版本可编写 .支持 . 自己建议 申请人署名： 年 月 日 意 见： 拟执业机构 负责人： 建议 印章 年 月 日 与拟执业机构 聘任（劳动） 合同附本 执业级别： 执业类型： 执业范围： 执业地址： 卫生计生行政 部门建议 3.医师更改 拟更改注册事项 :  意 见： 负责人： 印章 年 月 日 申请更改注册原由 : 申请人署名： 年 月 日 原执业级别 原执业类型 原执业范围 原执业机构 机构登 单位 名称 记号 电话 邮政编码 地址 拟执业级别 拟执业类型 拟执业范围 拟执业机构 机构登 单位 名称 记号 电话 邮政编码 地址 3文档采集于互联网，已整理， word 版本可编写 . 意 见： 拟执业机构 建议 执业级别： 执业类型： 拟执业所在卫 执业范围： 生计生行政部 执业地址： 门建议 4.多机构存案 拟执业机构 名称 机构地址 邮政编码 有效期开始时间 意 见： 拟执业机构 建议 备注 文档根源为 : 从网络采集整理 .word 版本可编写 .支持 . 负责人： 印章 年 月 日 意 见： 负责人： 印章 年 月 日 机构登记号 单位电话 有效期结束时间 负责人： 印章 年 月 日 4文档采集于互联网，已整理， word 版本可编写 . 文档根源为 : 从网络采集整理 .word 版本可编写 .支持 . 5文档采集于互联网，已整理， word 版本可编写 .