赤峰市工残职工伤残部位诊疗项目申请单.pdfVIP

赤峰市工残职工伤残部位诊疗项目申请单 单位名称 个人社保编号 姓名 性别 出生年月 是否新工伤 是否 工伤发生时间 工残等级 伤残部位 工残证号 就诊医院 拟做诊疗项目 病 主治医生签字： 情 年 月 日 摘 要 及 诊 断 结 论 签 字： 年 月 日 协 医 议 保 医 办 疗 机 意 见 构 签 字： 年 月 日 工 机 伤 构 保 审 险 批 经 意 办 见 备注： . 此表在职工诊疗时，由协议医疗机构填写报送参保地工伤保险经办机构审批。 . 急、危、重病时，个工作日内补办此表。 1 / 3 赤峰市工残职工伤残部位治疗转诊申请单 单位名称 个人社保编号 姓 名 性别 男 女 出生年月 是否为新工伤 是否 工伤发生时间 工残等级 伤残部位 工残证号 诊疗方式 □门诊诊疗 □住院诊疗 拟转诊区域 □本地 □外阜 拟转往医院 联系电话 主治医生签字： 诊 年 月 日 断 结 论 及 转 诊 原 因 签字： 协 议 年 月 日 医 疗 机 构 医 保 办 意 见 签字： 年 月 日 工 机 伤 构 保 审 险 批 经 意 办 见 2 / 3 赤峰市工伤职工配置辅助器具申请单 姓 名