伤寒论通解第十课辨证思路.pptx

《伤寒论通解》第十课：《伤寒论》辨证思路;“方书”，一证一方，或者一证一法。 《伤寒论》方书之祖。 具备规律性：以“三阴三阳”为提纲，统御诸多方证。 《伤寒论》也是一本“救误”之书。 “辨证”二字，此才是《伤寒论》的根本。;一、辨证模式：症—证—方（方证模式）;“证候”，由“症状”构成，是一种“症状群”。 临床辨证，对基础理论灵活运用。 关键怎样运用？ 以“胃气论”为例子，关键在于“化物”与“运转”。 “胃气为病，热则阳明，寒则太阴”??? 建立：“症—证”模式;由症而辨，辨后“证”出。 “方”，统御在“三阴三阳”中。 方证对应，建立“症—证—方”辨证模式， （认真结合前面九课来学习）;太阳病三日，已发汗，若吐、若下、若温针，仍不解者，此为坏病，桂枝不中与之也。观其脉证，知犯何逆，随证治之。桂枝本为解肌，若其人脉浮紧，发热汗不出者，不可与之也 。常须识此，勿令误也。（宋16） 此条描述“坏病”之后的临床思路“随证治之”。;“太阳病三日”，本有太阳病。 “三日”，是时间举例，不必拘泥。 “已发汗”，患者经发汗，结果如何？不愈，反“若吐、若下、若温针”，“仍不解”。 “仍”，是“仍然”、“依旧”的意思。 “不解”，是太阳病解，转他证，“此为坏病”。 “坏”，也是败、毁的意思， “坏病”，提示“病传”。 应该如何去做？;解决方案：仲景言“观其脉证，知犯何逆，随证治之。”。 “证”，通假字，通“症”，“观”，观察、收集。 若是“坏病”，则为“逆”。 “知”，是明辨的意思。“知犯何逆”，患者目前是什么证候。 “随”，《说文解字》：“从也”。 “证”，是证候的意思，仲景也说“以法治之”，所以也是治法。 “随证治之”，依从当下证候确定治法，给予治疗。;“桂枝本为解肌，若其人脉浮紧，发热汗不出者，不可与之也 。”，为“随证治之”举例。 “桂枝”，应该是桂枝汤， “解肌”，“肌”，是肌表的意思，发汗解表。 如果出现“其人脉浮紧，发热汗不出”，则是太阳伤寒证，应该使用麻黄汤，所以桂枝汤是“不可与之”。;“常须识此，勿令误也”，“常”是应当的意思。 “此”： 1.就诊，需“随证治之”。 2.“桂枝”不可用于太阳伤寒证。 所以，临床的时候，应当以辨证准，做到“勿令误也”。;二、辨证重心：“三阴三阳”表里;阳明病，主里性热。证候病机：邪热内生，津液亏损。 症状群：脉滑、数、洪，恶热喜冷、汗出、小便黄，舌质红、苔黄。 太阴病，主里性寒。证候病机：寒饮内生，津血亏损。 症状群：脉弦、紧，畏寒喜暖、小便色白，舌质淡、苔白。;少阳病，主里性寒热，上热多中寒少。证候病机：邪阻胸胁，上中不通。 症状群：上热：口苦、咽干、心烦、目赤；中寒：眩晕、胃满（或者胸胁满）、呃逆。 厥阴病，主里性寒热，上热少下寒多中间痞。证候病机：邪阻中焦，上下不通。 症状群：上热（轻微）：口苦（或口干）、咽干、心烦、目赤；下寒（明显）：胀、呕、利。;首先辨证“表里”证候： “表证”的症状群：恶寒（或恶风）、头项强痛、全身不适、流涕喷嚏、关节肌肉麻木、疼痛。 “里证”的症状群：“里病三症”（胀、呕、利）。 快速断定“表里”，使用排除法：相互排除。 最后：先排除“里证”。;患者没有“表证”，也没有“里病三症”。 基本判断：存在少阴病。 “脉微、细”，则可完全确定。 要不然，则可能是少阴阳明合病，以少阴为主。;;“伤寒”，说的是表证。 出现“不大便六七日，头痛，有热”。 该如何辩证？ 关键：小便。;“其小便清者，知不在里，仍在表也，当须发汗”。 “小便清”，色白或微黄的，疾病在表。“宜桂枝汤” 提示：小便色黄或深黄、黄赤，是阳明病。 本条则是阳明里实证，“与承气汤”。 ;“若头痛者必衄”， “必”，理解为“多”的意思。 说明不管是阳明还是太阳，如果是头痛的病人，都会有鼻衄的可能性。;三、辨表证，定虚实;四、辨里证，识寒热; 纯寒证候——太阴病 纯热证侯——阳明病 如果寒热证错杂，则需要进行第二步辨证。 ;第二步：分清寒热真假。 寒热错杂，三种情况： 1.真寒真热证：少阳病，或者厥阴病。 2.真寒假热证：也叫做“真厥阴证”，或者真阳外越证。此为通脉四逆汤证，或者白通汤证。 3.真热假寒证：多数为阳明病大承气汤证，或者大柴胡汤证。;病人身大热，反欲得衣者，热在皮肤，寒在骨髓也；身大寒，反不欲近衣者，寒在皮肤，热在骨髓也。（宋11） 此条具体说是辩证“寒热真假”。;认识本质：“藏象”理论。 “藏”是本质，证候病机。——“骨髓” “象”，就是现象，症状。——“皮肤” ;“热在皮肤，寒在骨髓也”，真寒假热证。 病机：寒饮太盛，真阳微弱，中焦溃败（除中），真阳被阴寒严重格拒，向上向外漂浮，在“表”表现出假“热”的症状。 回阳救逆。 “承气入胃，阴盛以亡。”。;“寒在皮肤，热在骨髓也”，是真热假寒证