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2017澳門青年人材上海學習實踐計劃 申 請 表 姓名(中文) (英文) (以身份證為準) 出生日期 年 月 日 性別 ? 男 ? 女 身份證號 證件類別 ? 回鄉證 ?護照 ?證件號碼 有效日期 移動電話 電郵 聯絡地址 語言能力(請以A-良好 B-普通 C-略懂 表示) 普通話 英語 葡語 健康狀況(如有以下情況，請列明詳情) 食物敏感 ?有 ?沒有 詳情 藥物敏感 ?有 ?沒有 詳情 嚴重疾病 ?有 ?沒有 詳情 緊急聯絡人 關係 聯繋電話 日間： 夜間： 保險受益人 學歷背景(從中學開始填寫) 時間 學校名稱 科系 工作背景 時間 工作機構 職位 所獲獎項(學習及工作期間) 所獲獎項 頒發機構 時間 有何特長 ?組織領導 ?寫作 ?演講司儀 ?文藝 ?其他： 閣下是否願意擔任學員小組幹事? ? 願意 ? 不願意 聲明 本表格內所提供的個人資料會用作舉辦“2017澳門青年人才上海學習實踐計劃”活動安排、宣傳、購買保險及審計的目的；根據法律規定或當事人同意而予以通告資料的實體為資料的接受者。當事人有權根據《個人資料保護法》第11條的規定，以書面方式向本會要求查閱、更正或更新其個人資料。 1. 本人謹此聲明，本人保證在表格內呈報的資料是最新及準確的。 2. 本人明白及同意授權澳門基金會查核本人之學歷資格。 3. 本人明白及同意