病历书写规范(2020版).pptVIP

门（急）诊病历 包括门（急）诊病历首页（门（急）诊手册封面）、病历记录、化验单（检验报告）、医学影像检查资料等。 门（急）诊病历首页 包括患者姓名、性别、出生年月日、民族、婚姻状况、职业、工作单位、住址、药物过敏史、联系电话等项目。 门诊手册封面内容 包括患者姓名、性别、年龄、工作单位或住址、药物过敏史、联系电话等项目。 门（急）诊病历书写内容及要求 初诊病历记录书写内容应当包括就诊时间、科别、主诉、现病史、既往史，阳性体征、必要的阴性体征和辅助检查结果，诊断及治疗意见和医师签名等。 复诊病历记录书写内容应当包括就诊时间、科别、主诉、病史、必要的体格检查和辅助检查结果、诊断、治疗处理意见和医师签名等。 急诊病历书写就诊时间应当具体到分钟。 门（急）诊病历记录分为初诊病历记录和复诊病历记录。 门（急）诊病历书写内容及要求 门（急）诊病历书写内容及要求 急诊留观记录 1.是急诊患者因病情需要留院观察期间的记录，重点记录观察期间病情变化和诊疗措施，记录简明扼要，并注明患者去向。 2.抢救危重患者时，应当书写抢救记录。 3.门（急）诊抢救记录书写内容及要求按照住院病历抢救记录书写内容及要求执行。 住院病历书写内容及要求 3 请在此处添加正文内容，默认微软雅黑字体，字号为12号，根据需要调整字体与字号，建议采用1.5倍行距和两端对齐方式。 内容包括住院病案首页、入院记录、病程记录、手术同意书