2017护理不良事件案例成分析年度报告.docxVIP

PAGE PAGE # 2017年护理不良事件案例成因分析报告 2017年不良事件报告统计分析如下：2017年共发生护理不良事件4件, 其中院内压疮1例、跌倒/坠床3例。 一、2017年护理不良事件汇总 20年工-4季度发生不良事件数 半件数 半件数 20年护理不良事件类型分布 ■ 2OZL ■ 2OZL 7年护理不蝕事件类 NO半护理不良事件职称分布 耒扌廿护栏才昭护2C密坠床原因 耒扌廿护栏 才昭护 2C密坠床原因 f例） 二、主要不良事件分析 （一）跌倒/坠床3例： 患者跌倒/坠床情况分析 NO2L7年坠床原因C例） 护士工作畫大孔险预见能力菱道医讦为差［患者及家属—陪护不到位防护顋快用不占评估競不忑时■无奘罚詡度卫生间元呼叫铃对坠床跣倒原 因不筋重视■症翩挤二仝■■可无防髓 护士 工作畫大 孔险预见能力菱 道医讦为差 ［患者及家属— 陪护不到位 防护顋快用不占 评估競不忑时■ 无奘罚詡度 卫生间元呼叫铃 对坠床跣倒原 因不筋重视■ 症翩挤 二仝■■可无防髓 护Sa员 安全防花 敏育少 坐豎壬事背 耒拦去扌1起 为什么跌倒、坠床？ 患者跌倒/坠床原因分析 患者及凉属 管理 管理 环境 整改措施 （1） 60岁以上的老年患者：老年人由于各器官生理功能处于衰退状态，耳聋 眼花，肌肉萎缩，骨质疏松，应变能力下降，智力下降，反应迟缓，较易发生 跌倒，加强此类患