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重型再生障碍性贫血的治疗 正文 重型再生障碍性贫血的治疗 文1：重型再生障碍性贫血的治疗 重型再生障碍性贫血（SAA）是由多种原因引起的骨髓造血功能不全综合征，其血液学特征性改变是外周血三系明显减少，中性粒细胞绝对值×109/L，血小板20×109/L，骨髓增生明显低下。该病 自然 病程为3～6个月，几十年来，人们对该病的治疗进行了广泛而深入的研究，取得了许多突破性进展，SAA的治疗缓解率已由20世纪80年代的低于10％升至60％～80％。现仅就SAA治疗方面的现状简要综述如下。 1造血干细胞移植（HSCT）SAA主要发病机制之一是造血干、祖细胞质和（或）量的缺陷，造血干细胞移植有望从根本上解决这一问题。 11骨髓移植（BMT）在BMT治疗中以异基因骨髓移植（AlloBMT）应用最为广泛。来自组织相容性抗原（HLA）相匹配的同胞骨髓供者的移植，效果最为理想。Bacigalupo等［1］ 总结 了欧洲BMT小组1971～1998年1759例SAA患者接受AlloBMT治疗的资料显示，80％的患者可长期存活。目前，AlloBMT存在的主要问题是如何降低移植排斥（GR）和移植物抗宿主病（GVHD）。移植前选择合理的预处理方案及移植后恰当的免疫治疗是降低GR率和GVHD发生的有效手段。随着HLA配型技术的不断提高、支持治疗及预防GVHD的措施等的不断改善，AlloBMT治疗后SAA患者的长期存活率亦在不断提高。 12外周血干细胞移植（PBSCT）20世纪90年代以来，随着造血刺激因子（如GCSF、GMCSF）的广泛应用，从健康供者采集造血干细胞，并供移植应用成为可能。与骨髓相比，外周血干细胞不仅具有采集方法简便，患者痛苦少等优点，且从正常供者动员后的外周血干细胞中性粒细胞、巨噬细胞（LTCLC）的含量均高于骨髓［2］，故外周血干细胞移植后造血系统及免疫系统重建较快，从而降低了感染率和早期病死率。国内外对成功病例均有报道。 13脐血移植（CBT）各种研究表明，脐血（CB）中早期干细胞较骨髓中丰富，为造血干细胞的另一理想来源。CB具有感染率、GVHD发生率低且程度轻等特点。近来有不少有关脐血移植成功的报道，大部分见于儿童。1995年国际脐血移植登记处收到全世界44例脐血移植治疗SAA成功病例，年龄中位数为4岁（~16岁）。成人脐血移植因其细胞数目相对不足而报道较少。 文献 报道，采用FL（FLT3ligand）联合TPO（trombopoietin）培养脐血20周后，可将其中的长期培养始动细胞扩增数万倍以上［3］。随着干细胞体外扩增技术的逐渐成熟，脐血移植可望广泛应用于临床。 2免疫抑制剂（IS）IS治疗SAA已有30年的 历史 。大量经验表明该方 作者单位：261400山东莱州，莱州市第一人民 医院 血液内科 法适合于45岁以上或无合适供髓者的SAA患者。从免疫病理机制的研究表明，多数SAA的发病与免疫因素有关。用IS治疗SAA可使其1年生存率提高。 21ALG和ATGALG和ATG分别是用人胸导管淋巴细胞与人胸腺细胞免疫兔、马、猪等获得的一种抗血清。主要为IgG，属于多克隆抗T细胞抗体。ALG／ATG治疗SAA主要是通过其免疫刺激及造血刺激作用的联合效应。其主要不良反应为过敏反应、血清病及出血。单独应用ALG／ATG治疗SAA的有效率为28％～67％，2年生存率为62％～76％［4］。应用一个疗程的复发率为30％，再次应用仍有半数患者有效。 22环孢素A（CSA）投入临床治疗SAA虽时间较短，但观察对比其疗效较为肯定，对用ALG/ATG治疗无效的患者亦可获得疗效，并作为治疗SAA的第一线药物。其作用机制可能是：（1）抑制Ts细胞的激活和增殖；（2）选择性作用于T淋巴细胞亚群；（3）在mRNA水平抑制合成所需的基因转录，抑制IL-2的释放。作为特异性免疫抑制剂CsA单用治疗SAA的疗效为40％～50％ 23大剂量环磷酰胺（HD-CTX）CTX是一种烷化剂，对DNA链产生多种化学作用，能降低外周血淋巴细胞数量，减少IgG、IsM抗体生成，抑制机体的免疫反应，常用于SAA患者AlloBMT的预处理。报道显示，少数SAA患者经HDCTX预处理后未接受AlloBMT治疗而恢复了造血功能，提示HDCTX单用治疗SAA可能有效［5］。应用这种毒性大的药物是否合理，及其最佳剂量选择等均需更大的试验和长期随访。 24 大剂量甲基泼尼松龙（HD-MP） 应用HDMP 治疗 SAA是1979年由意大利学者Bacig alupo等首先提出。主要利用其对Ts细胞的抑制作用及除去NK细胞对造血细胞的抑制功能而起到治疗作用。儿童SAA缓解率可达到64％。近年通过对HDMP及通常剂量MP联合应用ALG／ATG进行前瞻性对比研究