血栓风险评估量表(caprini和Padua).docx

血栓风险评估量表 血栓风险评估量表 (caprini 和 Padua) 外科血栓风险评估量表（ caprini 模型） 科室： 床号： 姓名： 性别：年龄： 住院号：A1 每个危险因素 1 分 B 每个危险因素 2 分 □年龄 40～59 岁 □年龄 60～74 岁 □计划小手术 □大手术（ 60min）* □近期大手术 □腹腔镜手术（ 60min） * □肥胖（ BMI30kg/㎡） □关节镜手术（ 60min） * □卧床的内科患者 □既往恶性肿瘤 □炎症性肠病史 □肥胖（ BMI40kg/㎡） □下肢水肿 C 每个危险因素 3 分 □静脉曲张 □年龄 ≥75 岁 □严重的肺部疾病，含肺炎（ 1 个月内） □大手术持续 2～3h* □肺功能异常（慢性阻塞性肺病症） □肥胖（ BMI50kg/㎡） □急性心肌梗死（ 1 个月内） □浅静脉、深静脉血栓或肺栓塞病史 □充血性心力衰竭（ 1 个月内） □血栓家族史 □败血症（ 1 个月内） □现患恶性肿瘤或化疗 □输血（ 1 个月内） □肝素引起的血小板减少 □下肢石膏或肢具固定 □未列出的先天或后天血栓形成 □中心静脉置管 □抗心磷脂抗体阳性 □其他危险因素 □凝血酶原 20210A阳性 □因子 Vleiden 阳性 □狼疮抗凝物阳性 □血清同型半胱氨酸酶升高 A2 仅针对女性（每项 1 分） D 每个危险因素 5 分 □口服避孕药或激素替代治疗 □脑卒中（ 1 个月内） □妊娠期或产后（ 1 个月） □急性脊髓损伤（瘫痪）（ 1 个月内） □原因不明的死胎史， □选择性下肢关节置换 复发性自然流产（ ≥3 次）, □髋关节、骨盆或下肢骨折由于毒血症或发育受限原因早产 □多发性创伤（ 1 个月内） □大手术（超过 3h）* 危险因素总分： 注：①每个危险因素的权重取决于引起血栓事件的可能性。 如癌症的评分是 3 分，卧床的评分是1 分，前者比后者更易引起血栓。② * 只能选择 1 个手术因素。 预防方案（ caprini 评分） 危险因素总分 风险等级 DVT 发生风险 预防措施 0-1 分 低危 10% 尽早活动，物理预防（ ） 2 分 中危 10-20% 抗凝同意书，药物预防或物理预防（ ） 3-4 分 高危 20-40% 抗凝同意书，药物预防和物理预防（ ） ≥5 分 极高危 40-80%,死亡率 1-5% 抗凝同意书，药物预防和物理预防（ ） 温馨提示：利伐沙班预防剂量为 10mg qd ；治疗剂量为前三周 15mg bid ，三周后 20mg qd （与食物同服） 至少持续三个月，具体注意事项等详见利伐沙班使用说明书。 内科血栓风险评估量表（ Padua 评估量表） 科室： 床号： 姓名： 性别： 年龄： 住院号： 危险因素 分数（ Padua预测评分） b 活动性癌症 3 既往 VTE病史（不包含浅表性静脉血栓） 3 c 活动减少 3 d 已知的易栓症 3 近期（ 1 个月）发生的创伤和 / 或手术 2 年龄≥70 岁 1 心衰和/ 或呼吸衰竭 1 急性心肌梗死或缺血性卒中 1 急性感染和 / 或风湿性疾病 1 肥胖（ BMI≥30kg/ ㎡） 1 目前正在接受激素治疗 1 b 患有局部扩散或远处转移和 / 或在近 6 个月内接受过放化疗； c 卧床至少 3 天（由于患者活动受限或遵医嘱） d 遗传性抗凝血酶缺乏症、遗传性蛋白 C（ PC）、蛋白 S（ PS）缺乏症、因子 V Leiden （fvl ） 突变、凝血酶原 G20210A突变，抗磷脂综合征 危险因素总分： VTE风险度 Padua评分 不采取预防措施 VTE发生率 低度危险 4 分 0.30% 高度危险 ≥4 分 11% 温馨提示：利伐沙班预防剂量为 10mg qd ；治疗剂量为前三周 15mg bid ，三周后 20mg qd （与食物同服） 至少持续三个月，具体注意事项等详见利伐沙班使用说明书。 PTE临床可能性评分表（ Wells 评分） 科室： 简化 Wells 评分 床号： 姓名： 性别： 年龄： 计分 住院号： PTE/DVT病史 1 4 周内手术 / 制动史 1 活动性肿瘤 1 HR≥100bpm （心率（次 /min ）≥ 100） 1 咯血 1 DVT 症状或体征 1 其他鉴别诊断的可能性低于 PTE 1 总分： 结果评价 临床可能性 低度可能性 0～ 1 高度可能性 ≥ 2 科室： 床号：姓名：性别：年龄：住院号：修订版 科室： 床号： 姓名： 性别： 年龄： 住院号： 修订版 Geneva 评分 计分 PTE/DVT病史 1 1 个月内手术或骨折 1 活动性肿瘤 1 心率（次 /min ） 75～94 1 心率（次 /min ）≥ 95 2 咯血