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农村贫困患者住院“先诊疗、后付费”协议书
（仅供医疗机构参考）
为了深入贯彻落实国家医药卫生体制改革精神，更好的解决群众看病难，看病贵的问题，更好的为群众提供优质、安全、价廉的医疗卫生服务，根据《郧西县农村贫困患者县域内住院先诊疗，后付费工作方案》，经医患双方同意签订如下协议：
一、“先诊疗、后付费”服务范围：
1、符合医保规定疾病住院条件的参保患者，持医保卡、有效身份证件和扶贫部门出具的贫困证明或民政部门出具的低保、特困等相关证明（证件）办理入院手续者，可实行“先诊疗、后付费”。通过信息联网，实现贫困患者身份精准识别者，可减少提供相关证明材料以方便群众。
2、打架斗殴、交通事故、自杀自残、名种外伤、计划生育、酗酒、吸毒、性病等县医保规定不予报销的疾病均不在“先诊疗、后付费”的治疗范围之内。
3、县医保规定的不予以报销医疗科目或药物品种不在“先诊疗、后付费”的治疗范围之内。
二、患者办理住院时需向医院提交当年有效的医保卡、身份证原件，签订本“先诊疗、后付费”协议后，无需交纳住院押金，直接住院治疗。患者所交的有关证件在患者出院时缴纳完自己负担的费用后即可返还本人。拒不缴纳费用的患者医院有权暂时扣留其有关证件，直至结算完为止。
三、患者住院期间，医院每天提供住院费用一日清单。患者对相关费用产生疑问时可随时向医护人员咨询，医护人员要耐心解答患者疑问，出现差错时及时纠正。医护人员应在患者出院前1-3天将患者住院期间治疗总费用大概数额告知患者。
四、患者出院或转院结算时，只需缴纳医保大病保险等报销后自己应该承担的费用。
五、医患双方要严格遵守本协议。对于恶意拖欠住院费用的，医院有权终止为其提供“先诊疗、后付费”优惠政策（急危重伤病除外），并向医保经办管理部门报告相关信息。医保经办管理部门暂停其医保待遇，直到所欠费用全部还清。也可以向人民法院起诉，申请相关部门对恶意欠款人员实施制约或惩罚措施。
六、本协议一式两份，医患双方各持一份。
医疗机构签字：
患者签字：
亲属代签： 同患者关系：
年 月 日
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