高风险诊疗技术操作授权及审批管理制度.docxVIP

高风险诊疗技术操作授权及审批管理制度 为了规范手术、麻醉、介入、腔镜等高风险诊疗技术的临床应用，加强高风险诊疗技术和人员资质的准入管理，减少安全隐患，保障医疗安全。根据卫生部《医疗技术临床应用管理办法》，结合医院实际，制定本制度。 1.高风险技术操作的许可授权范围：应当包括所有进行本诊疗操作的执业医师，无操作权的个人，除非在有充分正当理由的紧急情况下，不得从事诊疗操作。 2.将高危险性、高难度操作常用项目、麻醉、介入、腔镜诊疗技术及第三类医疗技术项目列入高风险诊疗技术管理范围，对实施高危险性、高难度操作常用项目、麻醉、介入、腔镜诊疗技术的医师进行资格分级授权。 3.高风险诊疗技术医生资质准入管理，参照《自贡市第一人民医院手术与有创操作分级管理制度》和《自贡市第一人民医院新技术（新项目）准入及临床应用管理制度》进行管理，涉及高风险诊疗技术项目的科室及人员必须严格遵照执行，科室明确规定对需要资格许可授权的高风险诊治操作项目，应做好高风险诊疗技术的操作常规及考评标准的培训。 4.高风险医疗技术资格授权审核结论实行合议制。参加高风险医疗技术资格授权审核的专家数量应当为3人以上单数，半数以上审核人员的意见形成技术审核结论。高风险医疗技术资格授权审批组织对审核过程应当做出完整记录并留存备查，审核人员的审核意见与审核结论不同的应当予以注明。?高风险医疗技术资格授权审批组织要确保技术审核工作的科学、客观、公正，并对审核结论负责。 5.由医疗质量与安全管理委员会等职能部门负责建立相应的资格许可授权程序与机制。 5.1进行高风险诊疗技术项目的人员必须经授权后方能有资格准人，资格认定后，未予授权的人员不得开展相应操作。 5.2由医疗质量与安全管理委员会等职能部门与专业人员组成考评组织。 5.3提供需要资格许可授权的诊治操作项目的操作常规与考评标准，并实施培训与教育。 5.4应当结合操作者的理论水平和实际操作技能，对其熟练掌握程度进行认定。 6.审批程序 6.1各临床科室从事高风险诊疗技术人员须填写《自贡市第一人民医院高风险医疗技术资格授权审批表 》（附件2）、《自贡市第一人民医院高风险医疗技术资格考评表》（附件3）。 6.2科室医疗质量管理小组对申请人进行考核，根据其实际操作能力等条件，同意后由科主任签署意见上报医务科。 6.3医务科根据其职称、手术权限申报材料等申报条件予以审核，对符合要求者报医疗质量与安全管理委员会审批。 6.4医疗质量与安全管理委员会根据《手术与有创操作分级管理制度》、《新技术（新项目）准入及临床应用管理制度》等规定，结合本人围手术期水平、手术操作能力等进行综合评定，并签署审批意见。 7.高风险诊疗技术实行追踪管理，开展高风险诊疗技术的科室自项目开展之日起，每年对高风险诊疗技术开展情况进行总结，并将总结报告报送医务科备案。 8.高风险诊疗技术的资格许可授权实行动态管理，每一年复评一次，当出现下列情况，医院将取消或降低其进行操作的权力。 8.1达不到操作许可授权所必需资格认定的新标准者。 8.2对操作者的实际完成质量评价后，经证明其操作并发症的发生率超过操作标准规定的范围者。 8.3在操作过程中明显或屡次违反操作规程。 9.高风险诊疗技术通常需由授权医师完成的，但不限于有正当理由的紧急情况下。