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病历管理规定 第一章? 总则 　 第一条　为加强医院病历管理，保障医疗质量与安全，维护医患双方的合法权益，根据国家卫生计生委和国家中医药管理局相关要求制定本规定。 　　第二条　病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和，包括门(急)诊病历和住院病历。病历归档以后形成病案。 　　第三条? 本规定适用全院范围内对病历的管理。 　　第四条? 按照病历记录形式不同，可区分为纸质病历和电子病历。电子病历与纸质病历具有同等效力。电子病历必须及时打印由医生手写签名确认。 　　第五条? 在院病历管理工作由临床各病区负责。信息科病案室为病案管理部门，由专职人员负责病案管理工作。 　　信息科负责病历的质量管理，负责建立病历管理制度（附件1）和病历质量定期检查、评估与反馈制度（附件2）。 　　第六条? 医院各处（科）室医务人员应当严格保护患者隐私，禁止以非医疗、教学、研究目的泄露患者的病历资料。 第二章? 病历的建立 　　第七条　信息科负责电子病历信息系统建设工作，负责建立门(急)诊病历和住院病历编号制度，为同一患者建立唯一的标识号码。在信息系统中应当将病历标识号码与患者身份证明编号相关联，使用标识号码和身份证明编号均能对病历进行检索。 门(急)诊病历和住院病历应当标注页码或者电子页码。 第八条? 医务人员应当按照《病历书写基本规范》、《中医病历书写基本规范》、《电子病历基本规范（试行）》和《中医电子病历基本规范（试行）》要求书写病历。 第九条? 住院病历应当按照以下顺序排序： 1.体温单 2.医嘱单（长期、临时、术中临时医嘱） 3.入院记录 4.病程记录 5.术前讨论记录 6.术前小结 7.手术同意书 8.麻醉同意书 9.重大手术审批表 10.麻醉术前访视单 11. 麻醉计划单 12.手术安全核查表 13.手术风险评估表 14.手术清点记录 15.麻醉记录 16.麻醉复苏室观察记录单 17.手术记录 18.麻醉术后访视单 19.术后病程记录（产科分娩记录） 20.（危重/病危患者）护理记录 21.医患沟通记录（按时间先后排序） 22.各种知情同意书（输血治疗知情同意书、特殊检查（特殊治疗）同意书、胎盘处置知情同意书 、 新生儿筛查告知书等按时间先后排序） 23.会诊记录单 24.授权委托书 25.病危（重）通知书 26.各种检验单（病理报告、辅助检查报告、医学影像报告等） 27.住院患者须知 28.护理相关记录：入院评估单、压疮评估单、跌倒评估单、护理计划单、血糖监测记录单、胰岛素治疗单、静脉滴注催产素记录单、待产记录、胎儿头位产程曲线记录单。 29.入院证 30.医保相关资料 31.其他相关资料：手术病人评估转运交接单、高质耗材使用登记表、骨科肢体观察记录表、康复治疗转介单首页、康复小组讨论（会议）记录 计划（非计划）再次手术重复以上5～18点 病案应当按照以下顺序装订保存： 1.住院病案首页 2.入院记录 3.病程记录 4.术前讨论记录 5.术前小结 6.手术同意书 7.麻醉同意书 8.重大手术审批表 9.麻醉术前访视单 10.麻醉计划单 11.手术安全核查表 12.手术风险评估表 13.手术清点记录 14.麻醉记录 15.麻醉复苏室观察记录单 16.手术记录 17.麻醉术后访视单 18.术后病程记录（产科分娩记录） 19.出院记录（病人自动出院签字同意）或死亡记录、死亡病例讨论记录、死亡告知书 20.医患沟通记录（按时间先后排序） 21.各种知情同意书（输血治疗知情同意书、特殊检查（特殊治疗）同意书、胎盘处置知情同意书、新生儿筛查告知书等按时间先后排序） 22.会诊记录单 23.授权委托书 24.病危（重）通知书 25.各种检验单（病理报告、辅助检查报告、医学影像报告等） 26.体温单 27.医嘱单（长期、临时、术中临时医嘱） 28.住院患者须知 29.护理相关记录：入院评估单、压疮评估单、跌倒评估单、护理计划单、血糖监测记录单、胰岛素治疗单、（危重/病危患者）护理记录、静脉滴注催产素记录单、待产记录、胎儿头位产程曲线记录单 30.出院证明 31.入院证 32.医保相关资料 33.其他相关资料：手术病人评估转运交接单、高质耗材使用登记表、骨科肢体观察记录表、康复治疗转介单首页、康复小组讨论（会议）记录 计划（非计划）再次手术重复以上4～17点 第三章? 病历的保管 　　第十条? 门(急)诊病历原则上由患者负责保管。 经患者或者其法定代理人同意后，急诊留观病历由医院保管，每月病案室定期到急诊科收集，双方做好移交登记，交接后由病案室规范保管急诊留观病历。 经患者或者其法定代理人同意后，正畸和种植病历资料在治疗期间由口腔科保管，治疗结束后由口腔科移交到病案室，由病案室规范保管正畸和种植病历。 孕产期保健手册