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病历质量定期检查、评估与反馈制度 病历质量是医疗质量监控的重要内容，是医院质量管理评价的关键环节，为了提高医院病历书写质量和病历管理水平，重视病历环节质量监控，严把病历终末质量控制关，实现病历全程质量监控，是全面提高病历质量的关键所在。为此，特制定病历质量定期检查、评估与反馈制度如下： 一、建立三级监控体系 （一）一级监控：各临床科室成立由科主任、各医疗组组长、护士长、质控医师、质控护士组成的科室质控小组（科室质量与安全管理小组）。 职责：负责对本科运行病历和出院病历的全面质量检查。 （二）二级监控：信息科、护理部、门诊办公室、院感科等职能科室。 职责：信息科负责对运行病历书写的时效性、规范性、内涵质量及核心制度和《病历书写基本规范》落实情况的检查；院感科负责医院内感染、传染性疾病的监控和上报检查；护理部负责所有护理文书的时效性、规范性和内涵质量的检查；门诊办公室负责各诊室及门诊科室病历的质量检查。 （三）三级监控：由病历质控专家、病案室管理人员及医疗质量与安全管理委员会执行 职责：负责对出院病历书写规范性、完整性、合法性、逻辑性、排序等进行审查，对单项否决的项目检查；负责对病历首页的专项检查（如主要诊断的选择及诊断名称和手术名称符合ICD-10、ICD-9-CM3要求，各项诊断符合的判断是否正确，主要医疗信息有无漏填、错填等情况）；医疗质量与安全管理委员会每季度对病历主要问题讨论分析提出解决办法。 二、病历质量评价依据 1.以卫生部2010年《病历书写基本规范》为基础。 2.病历质量必须严格按照《四川省病历质量评价标准》和《卫生部三级综合医院评审标准实施细则（2011年）》中有关病历质量的要求执行。 三、定期检查、评估方法 （一）环节质量控制：将质控的重点放在对环节质量监控中，狠抓病历形成的各个环节。 1.临床各科：建立在即时控制的基础上，主要通过以下几个环节来实现。 1）经治医师书写病历后进行认真的自检，上级医师随时检查下级医师记录的合理性、及时性、合法性、完整性，检查无问题后方可签名。 2）各医疗组长、质控医师常规抽查本组运行病历记录情况，并对出院病历进行全面检查，严格把关，评定病历质量等级、考核、登记，要求质控率为100%，严禁不合格病历出科。 3）科室医疗质量与安全管理小组（即质控小组）每月进行一次病历书写质量分析会，对存在的问题进行分析和讨论，提出整改措施和处罚意见。科主任把病历质量管理作为科室管理工作的一项重要内容，随时检查科室质控工作记录，抽查在架病历，及时发现问题解决问题。 2.职能部门每月抽查运行病历书写情况；重点抽查新入院患者、危重患者、围手术期患者的病历记录是否及时，病历书写规范和医疗核心制度的落实情况。 3.护理文书质控 1）临床各科由质控护士、护士长对每份在院病历进行质控。 2）护理部质控专家抽查部分在院病历进行环节质控，重点是围手术期患者病历、危重患者病历、急诊入院患者病历等。 4.门诊办公室：负责对门急诊各诊室门诊病历的随机抽查考核。 （二）终末质量控制 1.科室终末质控人员：负责在归档前对出院病历的质量检查，质控率为100%。对查出的问题随时反馈各医务人员、及时完善并做好缺陷记录。已被复印的病案即使查出缺陷也不再返修，避免纠纷发生。 2.信息科、护理部质控专家组：每月根据《病历书写基本规范》、《四川省病历质量评价标准》所列内容对归档病案进行逐项抽查评审，得出科室及个人得分，评选病历与个人、科室绩效挂钩。 3.院感科：每月派专人到病案室检查出院病历，检查医师是否有漏报传染病和院内感染的情况。 四、反馈：对病历质量检查结果及时反馈 1.对各级监控检查出的问题随时反馈医务人员并要求及时整改，不能修改的必须告诫本人，使其引以为戒，避免类似问题再次出现。 2.每月质控专家将检查结果上报信息科，信息科汇总后结合每月对科室质控活动的监管情况形成职能部门督查意见，及时对临床科室进行多形式的反馈：在OA系统全院通报、质量信息通知单并在科主任例会上进行讲评。（护理相关文书质控通报由护理部负责） 3.医疗质量与安全管理委员会在定期召开的会议中将包含病历质量分析的内容，提出整改意见，对不明确的问题经讨论后达成共识统一执行。 五、奖惩措施 1.杜绝出现丙级病历，若发现一份扣款1000元（其中副主任医师或科主任承担200元，主治医师承担300元，住院医师承担500元）。 2.凡信息科定期督查和终末质控发现的缺陷，按医院相关规定执行处罚。 3.每月对院级评出的优秀病历的医务人员给予奖励。 4.病历出现缺陷影响医疗质量的医务人员将接受病历书写再培训，并在信息科工作学习至少1月，经考核合格后返回临床。