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制定与更新临床诊疗指南与操作规范的管理规定 为促进临床诊疗工作更合理、规范，提高医疗服务质量，根据国家有关法律法规同时结合本院实际情况，特制定我院制定与更新临床诊疗指南与操作规范的管理规定。需要更新的临床指南/规范的请各临床请科室遵照本规定执行。 1.医院各临床科室要根据医学的发展需要，参照各级卫生行政部门、专业学术团体制定的的《诊疗指南》与《操作规范》制定本专业主要病种的《诊疗指南》及各项诊疗操作的《操作规范》，禁止使用已明显落后或不再适用的指南及规范，新的《诊疗指南》与《操作规范》应先培训、后执行。具体工作由科室主任负责，在本科室内落实完成。 2.各临床科室负责定期对本专业的医务人员进行培训与考评，有培训及考评记录。科室负责人结合被考核者的理论水平、操作技能水平，对其业务能力进行综合评定，并作为授予相应操作（手术）权限的依据。 3.医院由医疗质量与安全管理委员会（由医院主要专家组成)及科室质量与安全管理小组(由科室主任及医护人员组成)，全面负责该项工作的理论和技术论证并提供权威性的评价，包括提出临床指南/规范准入政策与建议，以及临床指南/规范准入有关的咨询工作。 4.严格规范临床指南/规范的临床准入制度，凡引进本院尚未使用的新临床指南/规范，首先须由专业科室进行可行性研究，在确认其安全性、有效性及实用性评定的基础上，本着实事求是的科学态度指导临床实践，经科室集中讨论和科主任同意后，填写“临床指南/规范更新申请表”交医务科审核和集体评估。 5.批准程序及监管规定 5.1首先由专业科室结合本院实际情况，遵循新临床指南/规范的临床实施原则，制定、更新本院的相关疾病诊疗指南/规范，提交医院医疗质量与安全管理委员会审核。 5.2各科室申报材料完善后15个工作日内，由医务科组织医疗质量与安全管理委员会专家评审，并出具评估报告及建议。 5.3通过审核的更新版临床指南/规范，科主任负责在科室落实培训与执行。 5.4根据国内外权威指南和有关循证医学证据，不断制定与更新符合本院实际情况的临床指南/规范。由医务科负责对各科室的培训及执行情况进行监督管理；并为各部门制定与更新临床诊疗指南、操作规范提供信息支持服务。 附件：第一人民医院临床诊疗指南/操作规范更新申请表 第一人民医院临床诊疗指南/操作规范更新申请表 申请科室 申请日期 申请更新项目 更新的疾病诊疗指南/规范（摘要） 科室医疗质量与安全管理小组讨论结果 科室进行可行性研究，确认其安全性、有效性及实用性评定 科主任意见 年 月 日 医务科审核意见 年 月 日 医院质量与安全管理委员审核意见 评估报告及建议 年 月 日