精神科病历书写及范例三篇.pdfVIP

精神科病历书写及范例三篇 p 病史的记录：病史记录是在前两个环节后进行，是在有条理地 分析整理后进行的。文字描述应准确清晰并应体现出诊断和鉴别诊断 思路。 家属提供病史时易出现的情况： 1、过分强调精神因素的作用。总是讲述他们认为对患者产生了 精神刺激的事件，加上大量的主观性评论。此时要适当地提出问题将 话题转移到精神异常的转变过程上来。 2、强调精神异常，忽视躯体异常。患者精神异常的出现令家属 感到不安和不知所措，此时家属会详细描述患者不正常的种种表现， 躯体情况常被忽视，这对器质性精神障碍非常不利。此时，医生应主 动问及有无发热等躯体情况。 3、提供阳性症状多，而忽视了早期症状和不太明显的阴性症状。 患者出现幻觉、妄想、兴奋等阳性症状显而易见，家属也能由此判断 出这是明显的精神异常，而对早期症状和阴性症状却不能直接判断， 结果可能会影响对患者总病程的判断。 4、提供情绪和行为的异常多，而忽视患者思维和内心的异常体 验。在采集病史时，医生需要善于引导，才可取得较为客观而全面的 真实材料。 病史格式及内容： 1、一般资料：姓名、性别、年龄、婚姻、民族、籍贯、职业、 文化程度、住址、身份证号码、电话号码、入院日期、病史提供