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护理病历书写范文模板 病人资料 王某，女性，29 岁，财务主管。 关节疼痛1 周，颜面红斑3 天入院。 病人 2 周前感冒后出现腕，膝关节疼痛，3 天前外出经晒后出 现面部红斑，即来就诊。门诊行相关检查后拟诊SLE，入院治疗。 既往有对日光过敏史，未服用过敏药物，2 周前患感冒。家族 中无SLE 病人。已婚未育，采用安全套避孕。 生活习惯与自理程度：生活自理，有引用咖啡的习惯。 心理社会评估：收入高。结婚3 年，未生育，丈夫在国外学习， 现住娘家。因面部红斑影响外表，羞于见同事。对SLE 的治疗，预后 和对生育，工作的影响较关心，希望只详细情况。 身体评估;T：37℃P：68/min ，R：22 次/分BP：15/10kPa，Wt： 60kg。神志清，面部双颊及鼻梁部分呈蝶形红斑，口腔黏膜无溃疡。 腕膝关节有压痛，无关节畸形。心肺无异常发现。 辅助检查抗核抗体(+)抗双链DNA(+)，补体C3 含量降低，血沉 增快，白细胞记数和血小板减少。 诊断：系统性红斑狼疮。 目前治疗：泼尼松60mg，每日一次，口服，氯喹软膏外涂抹。 护理诊断和护理目标