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护理文件书写 陕西省第二纺织医院 徐亚莉 护理文件的书写要求原则及保管 1、记录必须及时、准确、完整、内容简明扼要、医用术语应用确切。 2、字迹端正、清晰、无涂改与剪贴。 3、眉栏、页码填写完整，记录者签全名，以示负责。 4、分别使用红、蓝黑墨水或碳素墨水书写。 护理文件的书写要求原则及保管 5、体温单、护理记录单，手术护理记录单随病案长期保存。 6、病历书写要求文字工整，字迹清晰，表达准确，语句通顺，标点正确。书写过程中出现错字时，用双线划在错字上，不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。 护理文件的书写要求原则及保管 ７、体温单、护理记录单、手术记录单按病历规范要求书写。 ８、整体护理文件按其要求书写。 ９、文件书写规范合格率≥95％。 10、计算方法： 　　　　　　　　 体温单  体温单是放在住院病历第一页的重要资料。主要由护士填写，用于记录病人体温、脉搏、呼吸及其它情况。是反映病人住院期间的生命体征和一般情况的综合资料，必须逐日按时填写，绘制。 体温单  1、楣栏：姓名、科室、床号、住院号一律用蓝钢笔填写，书写规范，无涂改、刮。 2、日期：用蓝钢笔填写。 每页第一日应填写年、月、日（如：2005—8—28），中间以横线相连，其余6日只写日期，遇到新的年度或月份则应填写年、月、日或月、日。 体温单的