利尿剂在心衰治疗中的应用 .pptxVIP

利尿剂在心衰治疗中的应用使用利尿剂应看做是任一有效治疗心力衰竭措施的基石①与任何其他治疗心力衰竭药物相比,利尿剂能更快地缓解心力衰竭症状 ,使肺水肿和外周水肿在数小时或数天内消退 ;相反 ,洋地黄、ACEI或β 受体阻滞剂估计需要数周或数月方显效。 ②利尿剂是惟一能够最充分控制心力衰竭液体潴留的药物。③合理使用利尿剂是其他治疗心力衰竭药物取得成功的关键因素之一。 (利尿剂用量不足造成液体潴留,会降低对ACEI的反应,增加使用β受体阻滞剂的风险。另一方面,不恰当的大剂量使用利尿剂则会导致血容量不足,增加发生低血压、肾功能不全和电解质紊乱的风险。) 利尿剂治疗的习惯证 所有心力衰竭患者 ,有液体潴留的证据或原先有过液体潴留者 ,均应给予利尿剂。ＮＹＨＡ心功能Ⅰ级患者一般不需应用利尿剂。应用利尿剂后心力衰竭症状得到控制 ,临床状态稳定 ,亦不能将利尿剂作为单一治疗。 对患者容量负荷的评估常用方法如图所示:患者下肢踝部水肿估计水储留大约2Kg,依次小腿浮肿大约4Kg;至膝关节浮肿大约6Kg;至大腿浮肿大约水储留8Kg,如腹部及肝脾肿大,再加2Kg。按此估计计算利尿剂应用每天的排水量。 制剂的选择 仅有轻度液体潴留而肾功能正常的心力衰竭患者 ,可 选用噻嗪类 ,尤其适用于伴有高血压的心力衰竭患者。有明显液体潴留 ,特别当伴有肾功能受损时宜选用袢利尿剂 。袢利尿剂的剂量与效应呈线性关系 ,故剂量不受限制。 利尿剂不能作为单一治疗,一般应和ACEI及β-受体阻滞剂联合应用。 利尿剂的起始和维持 通常从小剂量开始 ,如呋噻米每日 20ｍｇ;氢氯噻嗪每日 25ｍｇ,并逐渐增加剂量直至尿量增加 ,体重每日减轻 0、5～ 1、0ｋｇ。利尿剂应用的目的是控制心力衰竭的液体潴留 ,一旦病情控制(肺部啰音消失 ,水肿消退 ,体重稳定 ) ,即能够最小有效量长期维持 ,一般需无限期使用。在长期维持期间 ,仍应依照液体潴留情况随时调整剂量。每日体重的变化是最可靠的监测利尿剂效果和调整利尿剂剂量的指标。在利尿剂治疗的同时 ,应适当限制钠盐的摄入量。 噻嗪类利尿剂只影响肾脏稀释功能,不影响浓缩功能利尿强度中等、持久,适于轻、中度充血性心力衰竭 、老年人高血压(主张小剂量应用)属“低限”利尿药,超过通常剂量范围,并不增加利尿效果。如氢氯噻嗪100mg/d已达最大效应,剂量-效应曲线已达平台期,再增量无效应增加在肾功不全 肌酐 Scr180umol/l或肾小球滤过率Ccr(GFR)30 ml/min时利尿效差。严重肾脏不全时禁用对尿酸排泄具有双向性 A、尿酸正常时,小剂量噻嗪类与尿酸竞争有机酸排泄通道,减少其排泄,升高尿酸,引起痛风样症状 B、当肾小管中存在大量尿酸时,尿酸也可从近曲小管主动再吸收,大剂量噻嗪类可竞争性抑制尿酸再吸收,促进尿酸排泄袢利尿剂属于高效利尿药,进入血循环后与血浆白蛋白结合,随血流到肾小管周围通过 小管上皮细胞转运到管腔,作用于髓袢升支粗段K+、Na+、Cl－的同向转运体系,抑制Cl－、Na+重吸收。呋噻米能与该体系可逆性结合,并与转运氯化钠竞争细胞膜上的氯化钠结合位点,使该体系的转运能力降低,使氯化钠重吸收减少20％－25％,从而破坏髓质高渗状态的形成和维持,尿的浓缩功能受干扰,促进K+、Na+、Cl－和水的大量排出。袢利尿剂口服后30分钟起效,1—2小时达高峰;静注后约5分钟开始起效,5—1小时达高峰。3种袢利尿剂的比较 比较项目托拉塞米呋塞米布美他尼代谢途径80%经肝脏代谢,20%以原形经肾脏88%以原形肾脏代谢,12%经肝脏77%-85%经肾脏,15——23%经胆汁和粪便血浆蛋白结合率99%95%95%半衰期3、8h0、5-1h1-1、5h作用持续时间5-8h2h4h利尿强度+++++++++利尿抵抗极少较常见较少低钾血症极少常见常见糖、脂代谢的影响极少常见常见耳毒性-++++ 托拉塞米高效,利尿效果是呋塞米的2～4倍长效,半衰期比呋塞米长,既具有噻嗪类利尿剂作用时间长的特点,又具有高效利尿作用,既可用于治疗严重水肿类病症,又适合于原发性高血压的长期治疗口服生物利用度(80～90%)高于呋塞米(40～50%)。口服和非肠道给药疗效几乎相同对近曲小管的碳酸酐酶无抑制作用,排出碱性尿。极少出现“利尿抵抗”现象　　具有抗醛固酮(ALD)作用, 减少排钾、增加排钠,排钾作用仅是呋塞米的1/3,极少出现低钾血症,对Mg2+、尿酸、糖和脂质类物质也无明显影响。对钙的新陈代谢并无显著影响 托拉塞米不仅减轻机体内盐及水潴留,尚可抑制血栓素(TXA2)的收缩血管的作用主要经肝脏代谢,肾功能不全者安全性较速尿高。肾功能衰竭时血和尿中半衰期不变,而呋塞米则延长。呋塞米与托拉塞米在肾功能衰竭病人中肾清除率均降低,但托拉塞米总清除率无变化,故肾功能