哈尔滨市艾滋病工作相关上报资料表格要求.docx

哈尔滨市艾滋病防治工作报表相关要求 序号 表格名称 用途 上报时间 1 检测咨询个案登记表 自愿咨询检测 咨询完成即时上报 艾滋病病毒抗体筛查情况统计报 表 初筛实验室艾滋 病病毒抗体筛查 每月10日前上报上月检测数据 高危行为干预工作基本信息表 （高干队报表） 高危行为干预 每月5日前上报上月干预数据 4 高危行为干预工作汇总表 上报途径 艾滋病综合防治数据信息管理系统（即艾 滋病网络直报信息系统）中的检测咨询信 息管理 艾滋病综合防治数据信息管理系统（即艾 滋病网络直报信息系统）中的HIV检测份 数表 艾滋病综合防治数据信息管理系统（即艾 滋病网络直报信息系统）中的高危行为信 息管理 hrbgf@163.com 传染病报告卡和艾滋病性病附卡 确认阳性病例 个案随访表 收到HIV确认阳性报告书后24小时内上报 传染病报告卡上报后14日内首次上报； 对艾滋病病毒感染者每6个月上报一次; 对艾滋病病人每3个月上报一次。 艾滋病综合防治数据信息管理系统（即艾 滋病网络直报信息系统） 7 RCC项目信息（项目区县上报） 举行项目重大活动后 3日内 项目信息交流 8 RCC项目工作简报（项目区县上报） 每季度结束后5日内 hrbgf@163.com 公安司法监管场所被监管人员 检测登记表（羁押人群报表） HIV 每季度结束后5日内 检测咨询个案登记表 咨询点编码*: □□口□□口□□口 个人编码* : □□□□ 性别* : □男 □女 岀生日期*: 年 月 日（如岀生日期不详，实足年龄 ，年龄单位：□岁□月□天） 婚姻状况： □未婚 □已婚有配偶 □离异或丧偶 □不详 文化程度：□文盲 □小学 □初中 □高中或中专 □大专及以上 联系电话： 求询者来源* （单选）： □主动求询 □高危人群外展服务 （□转介求询 □医院、□计生机构、 □妇幼机构、□其他机构） 主要求询原因* （单选）： □注射毒品史 □配偶/固定性伴阳性史 □商业异性性行为史 □非商业非固定异性性行为史 □男男性行为史 □献血浆史 □输血/血制品史 □母亲阳性史 □职业暴露史 □手术史 □无高危行为史 □配偶/固定性伴有高危行为 □其它（请注明： ) 既往是否接受过HIV抗体检测* : □是，HIV抗体阴性 □是，HIV抗体阳性 □是，HIV抗体筛查阳性反应 □是，HIV抗体不确定 □是，不知道结果 □否 本次是否进行HIV抗体筛查检测* : □是 □否（跳至下一栏） 本次筛查检测结果是： □ HIV抗体待复检 □ HIV抗体阴性 如本次筛查检测结果是“ HIV抗体待复检”： （1）最近是否岀现下列结核相关症状 * （可多选）： □咳嗽、咳痰持续2周以上 □反复咳出的痰中带血 □夜间经常出汗 □无法解释的体重明显下降 □经常容易疲劳或呼吸短促 □反复发热持续2周以上 □淋巴结肿大 □结核病人接触史 （2）填写求询者以下几项信息： 求询者姓名： （求询者家长姓名： ) 民族： 族 身份证号码：□□□□□□□□□□□□□□□□□□ 现住地址： 省 市 县 乡（镇、街道） 村 （门牌号） 户籍地址： 省 市 县 乡（镇、街道） 村 （门牌号） 本次是否进行梅毒血清抗体检测 *: □是，梅毒抗体阴性 □是，梅毒抗体阳性 □否 本次是否提供了检测后咨询： □是（日期： 年 月 日） □否 本次咨询/检测后提供如下哪些转介服务 （可多选） * : □提供HIV抗体确认检测机构信息 □提供CD+淋巴细胞检测的机构信息 □提供抗病毒治疗或相关医疗机构信息 □提供性病诊断治疗机构的信息 □提供机会性感染治疗及其它艾滋病相关疾病治疗机构的信息 □提供预防母婴传播干预服务的机构信息 □提供心理咨询和帮助机构的信息 □提供结核诊断治疗机构的信息 □提供社区美沙酮维持治疗门诊信息 □提供清洁针具交换点（中心）的信息 □提供妇女健康关爱中心信息 □其它（请说明） □未提供转介服务 咨询员： 填表日期： 年 月 日 备注： *为必填项。 检测咨询个案登记表》填表说明 咨询点编号： 前六位为检测咨询点所在县 （区）的国家统一行政区划代码， 第七位为检测咨 询点类别编号，具体如下： TOC \o 1-5 \h \z 咨询点设在疾病预防控制中心，数码 1； 咨询点设在综合医院（包括中医院） ，数码 2 ； 咨询点设在性病中心或皮防所，数码 3； 咨询点设在妇幼保健机构（站） ，数码 4 ； 咨询点设在计划生育服务（指导）站，数码 5 ； 咨询点设在婚姻登记处或民政部门，数码 6 ； 咨询点设在乡镇卫生院，数码 7 ； 咨询点设在美沙酮门诊，数码 8 ； 咨询点设在其它机构，数码 9 。 最后两位为该地区该类别检测咨询点的序号， 从01开始计数，以后为02、03…。 咨询点编号 也可按照《全国艾