《人民调解员等级评定申报表》.docxVIP

人民调解员等级评定申报表 姓 名 性别 所在 调解组织 从事人民调解工作年限 出生 年月 政治面貌 现等级 现等级 评定时间 拟申请 等级 擅长领域 近三年 考核结果 近三年调解 纠纷数（件） 形成案卷文书的案件数（件） 有口头调解记录案件数（件） 调解成功率 (%) 协议履行率 (%) 年 年 年 学习工作简历 （自高中开始写起） 近三年以来参加过的人民调解工作培训 撰写的调解工作理论文章 （非必填项） 近三年以来获得的人民调解 工作荣誉 个人工作 情况简介 （不超过 500字） 人民调解卷宗 以电子版本（拍照、扫描均可）的方式提供 调解案例 具有代表性的调解案例， 以电子版本（word／wps）方式提供 所在人民调解 委员会意见 （单位盖章） 年 月 日 区（市）人民调解员协会（司法局）意见 （由本人申请等级相应的评定主体出具意见） （单位盖章） 年 月 日 市人民调解员协会（司法局）意见 （单位盖章） 年 月 日 省人民调解员协会意见 （单位盖章） 年 月 日