新版职业健康检查表.docxVIP

编 号： 姓 名： 身份证号： 联系 ： 单 位： 填表日期： 类别：上 岗 前：〔 〕 在岗期间：〔 〕 离 岗 时：〔 〕 职业健康检查表 中华人民共和国卫生部印制 职业健康人员信息登记表 姓 名 性别 年 龄〔岁〕 出生日期 总工龄〔年〕 接害工龄〔年〕 身份证号 号 籍 贯 家庭住址 毒害种类和名称: 受检人签名： 用人单位〔盖章〕： 年 月曰 年 月曰 、职业史〔由受检查本人填写〕： 起止日期 工作单位 车间 工种 危害因素 防护举措  、既往史: 三、急慢性职业病史: 病 名： 诊断日期： 诊断单位： 是否痊愈： 四、月经史: 初潮： 岁 经期：〔 ) 停经年龄： 岁