拖拉机和联合收割机驾驶人身体条件证明.docx

拖拉机和联合收割机驾驶人身体条件证明 拖拉机和联合收割机驾驶人身体条件证明 拖拉机和联合收割机驾驶人身体条件证明 拖拉机和联合收割机驾驶人身体条件证明 姓名 性别 出寿辰期 国籍 申 身份证 号码 明名称 请 人 地点 （照片） 申 信 搬动电话 息 联系 档案 请 电话 固定电话 编号 人 现准驾机型代号 □G1 □G2 □K1 □K2 □L □R □S 填 自己如实申告□拥有 □不拥有 以下疾病也许情况： 报 事 □器质性心脏病 □精神病 □癫 痫 □痴 呆 项 申 □美尼尔氏症 □影响肢体活动的神经系统疾病等阻挡安全驾驶 告 □眩晕症 疾病 事 □癔 病 □ 3 年内有吸食、注射毒道德为也许清除逼迫隔断 项 □震颤麻痹 戒毒措施未满 3 年，也许长远服用依赖性精神药 品成瘾还没有戒除 上述申告为自己真切情况和真切意思表示，若是不真切自己自觉肩负相应的法律责任。 身高（ cm） 辨色力 红绿色盲： □有 □无 （医疗机构章） 左眼： 可否更正 □是 □否 医 视 力 疗 右眼： 可否更正 □是 □否 机 年 月 日 构 左耳： 填 运动功能阻挡： 听 力 躯干和颈部 写 □有 □无 事 右耳： 项 左上肢： 左下肢： 上 肢 下 肢 右上肢： 右下肢： 《拖拉机和联合收割机驾驶人身体条件证明》自出具之日起 6 个月内有效。 申请人签字： 医生签字： 年 月 日 年 月 日