2023创伤失血性休克中国急诊专家共识(完整版).docVIP

2023创伤失血性休克中国急诊专家共识(完整版)

1前言

创伤是青壮年人群的首要死因，约30%~40%的创伤死亡因大量失血所致，失血也是严重创伤后“可预防性死亡”的主要原因。及时、快速控制出血，纠正失血性休克对严重创伤的救治至关重要，不仅可以有效减少严重创伤后继发性损伤所致的并发症，还可以大大降低“可预防性死亡”[1]的发生。中国医师协会急诊医师分会、中国人民解放军急救医学专业委员会、

中国医师协会急诊医师分会

急诊外科专业委员会针对创伤失血性休克紧急救治的关键问题，于2017年12月在国内首次推出了《创伤失血性休克中国急诊专家共识》[2],为中国急诊医生对此类患者进行诊疗工作提供了系统、全面的参考依据。随着时间的推移，在创伤失血性休克诊疗领域涌现了大量临床与基础研究，一些观念发生了变化。为此，编写组在第一版《共识》的基础上，以创伤救治流程的时间轴为主线，围绕创伤失血性休克诊疗关键问题，更新并依据最新临床证据总结推荐意见；通过全国急诊领域专家的共同讨论，以文献、数据的质量和每项推荐意见的收益与风险之间的平衡为基础进行了分

级。

本共识不再将创伤失血性休克的病理生理基础单独以章节形式描述，而是将这些知识点融入到推荐意见的支撑文献之中；对时间依赖性较强的救治

环节进行了简化，如创伤失血性休克的识别；强化了致命性出血控制要点

的阐述；细化了液体复苏目标、液体选择、决策转变依据；对创伤性凝血病的范畴进行了拓展，新增对创伤性凝血病高凝状态表型的阐述；明确了

创伤镇痛的阶梯化方案；力求推荐意见的可操作性与实用性。

本共识主要关注创伤失血性休克的早期救治，由于篇幅所限，并没有对创

伤整体治疗其他要点进行展开。

2创伤失血性休克快速识别及严重程度评价标准

2.1创伤失血性休克的概念

创伤失血性休克目前没有一个公认的(统一的)概念，本共识制定组认为创伤失血性休克概念[2]是指创伤造成机体大量失血所致有效循环血量减少、组织灌注不足、细胞代谢紊乱和器官功能受损的临床症候群。休克常常合并低血压[定义为收缩压90mmHg(1mmHg=0.133kPa),脉

压30mmHg[3],或原有高血压者收缩压自基线下降≥40mmHg]。

2.2创伤失血性休克的快速识别与程度评价

创伤失血性休克可以发生在接诊前，也可以发生在医疗救治的过程中;从休克发生到死亡的中位时间仅有2h,早期识别失血性休克和迅速采取止血措施是拯救生命的关键[4]。为了争取更长的诊疗时间窗，降低死亡率与并发症的发生，识别创伤失血性休克不能仅仅基于以上诊断标准，应该引入更多的临床指标加以量化，同时评估和预判失血的严重程度，以指导救治工作。目前有多个公认的评价系统可以用于创伤失血性休克的识别与

严重程度评价。

休克指数(shockindex,SI)是脉搏(bpm)与收缩压

(systolicpressure,SBP)的比值，是反映血流动力学的临床指标之一，具有所需临床变量少、可以快速获得、计算简单等特点，可用于失血量粗略评估及休克程度分级[5](表2)。SI可能因患者心血管储备能力、血管顺应性等因素存在个体差异，而导致错误评价，在应用时应充分考虑到年龄、基础疾病、基础代谢能力等因素(如：儿童、运动员、老年患者)。脉压(收缩压-舒张压)的降低也是快速判断血流动力学、预测患者急诊手术与大量输血可靠的临床指标之一，一项回顾性研究提示脉压30mmHg与患者

是否存在休克、是否需要紧急手术密切相关[3]。

美军将神志和脉搏异常作为战场环境下快速识别失血性休克以及启动输血治疗的评价标准：没有头部损伤的伤员，发生神志异常或者精神状态改

变，和(或)桡动脉搏动减弱或者消失[6]。

高级创伤生命支持(advancedtraumalifesupport,ATLS)休克分级标准是目前被广泛认可的创伤失血性休克多因素、严重程度评价标准，它通过综合心率、血压、呼吸频率、尿量、神经系统症状等多因素对潜在失血量进行分级,但德国研究者对此提出了质疑[7],他们将该标准中的心率、血压、神经系统症状三个参数作为“严格”的分级标准，用于3万余例创伤

数量的回顾性分析，发现该标准不能发挥良好的休克分级作用。

值得注意的是：严重创伤患者发生失血性休克的风险是持续存在的，首诊阶段采用复杂变量的休克分级标准可能降低休克识别的效率，而在持续治

疗的过程中，就需要动态观察更多能够反映循环或灌注不足的临床指标的

变化趋势。

推荐意见1:在灾难、战争环境下或其他无法获取患者(非脑外伤)生命体征时采用神志异常和(或)桡动脉搏动减弱或消失两个指标快速建立创伤失

血性休克的初步诊断(1C)。

推荐意见2:在可获取患者生命