护理记录单PPT课件.ppt

. 护理记录单 * 总 则 ?护理记录单是注册护士用于记录患者病情变化、护理 措施及效果；以及特殊诊疗、医嘱需要监护等需要记 录的客观内容。用蓝黑墨水、碳素墨水笔填写 ?记录时间应具体到分钟 ?记录频次：病人病情变化随时记录。病情危、重患者 每班至少记录一次 ?护理记录单可根据专科特点设计表格式专科护理记录 单，力求使用、客观、简化 * 总则第1条解读 记录患者病情变化、护理措施及效果 ? 评估到有意义的主客观资料的改变（有护理问题需要 观察和处理）时需记录，并持续观察记录至问题结果 ? 发现护理问题后需记录相应的问题和采取的护理措施 ：包括协作的和独立的护理措施 ? 有问题-措施后，需要进一步评价效果，如果问题未解 决，需继续体现问题-措施-效果评价的过程。 如：腹泻伴低血钾； 术后血红蛋白偏低； 体温升高等 * 总则第3条解读 病情变化随时记录： ? 出现新的护理问题时：如咳痰、疼痛、血压变化超过维 持范围等 ? 原有护理问题性质变化时：如：咳痰病人痰液的粘稠度 、颜色发生变化；肢体疼痛的部位、程度或持续时间等发 生变化时 ? 特殊用药：如使用血管活性药物时需记录药名、用药速 度等；需密切观察反应及需严格控制速度的药物等 ? 特殊检查与治疗：如骨骼牵引、腰穿、胸腔引流、输血、 内镜检查与治疗、介入性检查与治疗、血透等 * 表格式护理记录单 ? 表格设计体现：评估与观察、护理措施、病情变化及措 施和效果三个模块 ? 表格栏可根据专科特点增、删内容格 ? 将需要反复观察、处理的内容填入表格打钩栏，突发的 变化等记录在描述栏 ? 已经评估打钩的内容不需要在描述栏重复记录。但首次 评估的问题、问题的性质发生改变、特殊用药等需要详 细描述时，可先打钩再在描述栏记录 * * 护理记录展示-病例1 患者周某，女，83岁，因“外伤致左髋部疼痛活动受限3小时”由急诊拟“左股骨转子间骨折” 收住入院。入院时体温 37℃ 脉搏 92次/分 呼吸 16次/分 血压 96/59mmHg。专科检查：脊柱生理弧度存在，无明显侧弯，左髋部稍肿胀，左侧腹股沟中点压痛（+），左髋关节活动受限，左下肢未及明显短缩外旋畸形，远端循环、感觉、活动良好。入院后遵医嘱予患肢“丁”字鞋固定，低盐低脂饮食。入院第二日患肢在局麻下行胫骨结节牵引术。 * * 护理记录展示-病例2 患者王某，女，73岁，因“摔伤致左髋部疼痛伴活动不利两小时”由急诊拟“左股骨颈骨折、高血压病、类风湿性关节炎” 收住入院。体温 37℃ 脉搏 116次/分 呼吸 17次/分 血压 166/70mmHg。入院时查体：左下肢呈外旋短缩畸形，左髋部稍有肿胀，压痛、叩痛阳性，左腹股沟中点压痛阳性，“4”字试验阳性，左髋部活动受限，足趾感觉活动好，末梢血运好。右踝部稍红肿，活动稍不利，双手各关节肿胀不显，活动尚可。入院后患者呕吐一次及血钾偏低，予对症处理后好转。完善检查后在腰硬联合麻醉下行左侧人工股头置换术，手术顺利，予补液对症治疗。 * * * . - * k *