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危重患者气道管理会计学第2页/共40页呼吸道正常生理功能气道自净能力 粘液-纤毛转运系统 气道温湿化环境气道保护能力 咳嗽第3页/共40页粘液-纤毛系统： 重要的防御功能第4页/共40页第5页/共40页气道湿化的作用： 气道防护机制湿化不足的危害: 纤毛运动能力下 降气道分泌物粘稠感染难以控制引起或加重缺氧湿化充足湿化不足湿化不足第6页/共40页直接将未经湿化的氧气输入气道第7页/共40页机械通气时的最佳湿度和温度 无论何种湿化， 都要求近端气道内的气体温度达到37°C， 相对湿度100%,以维持气道黏膜完整， 纤毛正常运动及气道分泌物的排出， 降低VAP的发生 中华医学会重症医学分会. 机械通气临床应用指南(2006).第8页/共40页非伺服控制型加温湿化器第9页/共40页伺服控制型加温湿化器加热湿化器用于脱机患者人工气道的湿化第10页/共40页与病人的连接与氧源、湿化器的连接气切面罩T 管第11页/共40页T管的应用加热湿化器与氧气连接—文丘里装置第12页/共40页第13页/共40页人工气道气囊的管理气囊的作用:机械通气时，保证潮气量；防止口腔分泌物及胃内容物误吸；协助气管导管的固定。第14页/共40页气囊充气方法与压力的监测气囊充气量过大的影响？ 压力＞ 30mmHg时， 粘膜毛细血管血流开始减少 压力＞ 50mmHg可完全阻断血流压迫时间过长， 会导致？气囊充气不足的影响？压力2 0mmHg时， 误吸率明显上升第15页/共40页气囊充气方法气囊压力表检测法最小闭合容量(MOV)指示气囊感觉法第16页/共40页 最小闭合容量技术（minimal occluding volume technique，MOV）　方法：将听诊器置于患者气管处向气囊内注气，直到听不到漏气声为止，抽出0.5ml气体，可闻及少量漏气声，再注气，直到再吸气时听不到漏声为止　优点：可减小气囊对气管壁的损伤，不易发生误吸，不影响潮气量。第17页/共40页如何清除气囊上滞留物 在气管插管给予通气治疗的整个过程中，气囊上的滞留物存在于声门与气囊之间的这一死腔内，是微生物繁殖的良好培养基，且多为抗生素筛选的耐药菌。气囊放气后，含有细菌的滞留物容易流至下呼吸道导致呛咳、窒息及感染。第18页/共40页如何清除气囊上滞留物气流冲击法　在气囊放气的同时，通过呼吸机或手动皮囊经人工气道给予较大的潮气量，在塌陷的气囊周围形成正压，将滞留物冲到口腔，从而达到清除气囊上分泌物，持续声门下吸引　在声门与气囊间放一引流管，放置的背侧气囊上缘并固定，与气管套管并行引出体外，可接负压吸引装置持续吸引分泌物第19页/共40页气囊漏气试验(cuff leak test,CLT) 上气道梗阻 (upper airway obstruction，UAO) 定义： 由于声门水肿或大气道异物（ 痰痂肿瘤） 所致的上气道气流严重受阻的临床急症临床表现： 喉头及喉头下部大气道损伤水肿及肉 芽肿形成体征： 轻微者可闻及上气道高调喘鸣音， 严重者可出现呼吸窘迫， 导致呼吸衰竭第20页/共40页如何判断/ 预测拔管后UAO直视: 气管镜（ 金标准） 喉部水肿双侧声带几近完全接触 间接判断 伴有呼吸窘迫的吸气相高调喉鸣CT,MRI第21页/共40页拔管后未发生UAO的患者气囊排空前气囊排空后第22页/共40页拔管后发生UAO的患者气囊排空后气囊排空前第23页/共40页气囊漏气试验预测UAOl气囊漏气试验(cuff-leak test) 是十分简单方便不需任何特殊工具就可执行的检查， 主要是比较排空气管插管气囊前后潮气量的变化， 来协助评估插管病患拔管后， 是否有上呼吸道阻塞的问题， 进而降低重新插管的伤害第24页/共40页气囊漏气试验原理第25页/共40页气囊漏气试验的操作l充分清除口腔内气囊上和气管插管内分泌物 选用容量控制的A/ C模式（VT 10 ml / kg） 监测吸入和呼出潮气量， 保证两者相差小于20ml 将监测波形更换为容量- 时间曲线第26页/共40页气囊漏气试验的操作l完全排空气囊 呼吸形式稳定下, 记录连续6次呼出 潮气量的大小 取其中最小三个数的平均值将气囊充气， 测量并维持合适气囊压恢复原来参数及模式第27页/共40页试验结果评价 定性评估： 有或无 定量评估： 漏气量的大小 绝对漏气量= VTI -VTE 相对漏气量=(VTI—VTE) / VTI第28页/共40页气囊漏气量的计算绝对漏气量 650-210=440ml相对漏气量 (650-210)/650=67.7%第29页/共40页Cuff leak test 阳性判断标准绝对漏气量110ml 相对漏气量15%第30页/共40页第31页/共40页第32页/共40页第33页/共40页第34