主动脉夹层抢救预案及流程.doc

主动脉夹层抢救预案及流程 诊断要点及检查项目 诊断要点： 突发剧烈疼痛：96%的患者多有刀割样、撕裂样或针刺样剧烈、难以忍受的疼痛，伴有烦躁、大汗、恶心呕吐等症状，疼痛多位于胸骨区，可向肩胛部及后背扩展。 晕厥16%患者会发生晕厥。 休克 部分患者表现为面色苍白、出汗、四肢皮肤湿冷等类似休克的临床表现。 可有夹层雪中延展、压迫引起的相关系统症状：心血管、神经系统、消化系统、泌尿系统。 检查项目： 实验室检查：急性期多有白细胞增多伴中性粒细胞比例升高，血沉增快，病变累及冠状动脉可出现血清心肌标志物升高，病变累肾动脉，常引起血尿、蛋白尿及管型伴血CR和BUN升高。 心电图：表现为非特异性ST-T改变，近1/3患者心电图正常。累及冠脉课件心肌缺血及心梗图形。 X线胸片：可见主动脉增宽，主动脉外轮廓不规则、增宽甚至扭曲，主动脉内膜钙化影移位等，部分患者X线胸片正常。 超声心动图 可见主动脉根部扩张，可识别真、假腔或查获主动脉的内膜裂口下垂物，其优点是可在床旁检查，敏感性为59％～85％，特异性为63％～96％。经食管超声心动图检测更具优势，敏感性可达98％～99％。特异性94％～97％，但对局限于升主动脉远端和主动脉弓部的病变因受主气道内空气的影响，超声探测可能漏诊。 CT和MRI 多排螺旋CT和MRI可清楚地显示有力的内膜片段和主动脉夹层的真假两腔，诊断准确率90%。还能准确地评估主动脉及分支受累的范围及严重程度。 主动脉造影 抢救原则及措施 原则：1．急性患者先给予强化的内科药物治疗。 2．升主动脉夹层特别是波及主动脉瓣或心包内有渗液者宜急诊外科手术。 3．降主动脉夹层急性期病情进展迅速，病变局部血管直径≥5cm或有血管并发症者应争取介入治疗置入支架(动脉腔内隔绝术)。夹层范围不大无特殊血管并发症时，可试行内科药物保守治疗，若一周不缓解或发生特殊并发症：如血压控制不佳、疼痛顽固、夹层扩展或破裂，出现神经系统损害或证明有膈下大动脉分支受累等，应立即行介入或手术治疗。 一般措施： 1.送心脏监护病房，绝对卧床休息，避免大便用力，保持大便通畅。 2.监测生命体征，吸氧。 3.止痛：给与足量的止痛药（如吗啡5-10mg iv，必要时可重复使用）缓解疼痛，并解除患者的焦虑情绪。 4.降压及降低心肌收缩力：收缩压控制目标110-120mmHg，心率60次/分。降压首选静脉β受体阻滞剂，如美托洛尔 5mg 缓慢静推；艾司洛尔50-300ug/(Kg.min)。美托洛尔不仅有降压作用，而且可以降低心肌收缩力。血管扩张剂如硝普钠0.25-10ug/(Kg.min)，硝普钠可单独使用，也可以联合β受体阻滞剂。患者β受体阻滞剂禁忌时，可静滴非二氢吡啶类CCB，如地尔硫卓2.5-15mg/H作为代替。 5.血流动力学不稳定做好气管插管和呼吸机辅助通气准备。 6.转院外科手术及介入治疗。 报告与协调、沟通 发现主动脉夹层病人需由科主任及时汇报总值班，病情允许协调转院事宜。未接受治疗的主动脉夹层患者的死亡率极高，其中25%的患者在夹层起病后24小时内死亡，超过50%的患者在其后的一周内死亡，发病一月和一年的死亡率甚至可以超过75%和90%。抢救过程中与家属及时沟通并签字，告知患者随时有死亡可能及转诊风险。 注意事项 本病未经治疗死亡率极高，以下因素可影响预后： 1．夹层发生的部位，愈在主动脉远端预后愈好，Ⅲ型较工、Ⅱ型好。 2．诊断及处理愈及时愈好。 3．合理选择有效的治疗方案：药物、介入或手术。 4．夹层内血栓形成可防止夹层向外膜破裂，避免内出血的危险。预防主动脉夹层最有效的办法是积极控制血压，几乎所有患者都应该终身接受降压治疗，收缩压控制目标130mmHg。β受体阻滞剂仍是首选药物，尤其是合并Marfan综合征的遗传性结缔组织缺陷疾病的患者。 抢救流程图 转上级医院进一步手术、介入治疗继续内科保守诊疗（告知随时有病情恶化死亡可能）120医生、护士协助转院医务科协调、联系所需转入医院告知转院途中可发生猝死等相关风险与患者及家属沟通病情选择治疗方案。降压：SBP:110-120mmHg控制心率：HR60次/分艾司洛尔50-300ug/(Kg.min)吗啡5-10mg iv必要时可重复使用主动脉夹层根据相关疾病诊疗规范进行诊疗吸氧心电监护绝对卧床休息送心脏监护病房其他疾病血常规、心电图、胸片、胸部CT检查胸痛、晕厥、休克患者 转上级医院进一步手术、介入治疗 继续内科保守诊疗 （告知随时有病情恶化死亡可能） 120医生、护士协助转院 医务科协调、联系所需转入医院 告知转院途中可发生猝死等相关风险 与患者及家属沟通病情 选择治疗方案。 降压：SBP:110-120mmHg 控制心率：HR60次/分 艾司洛尔50-300ug/(Kg.min) 吗啡5-10m