冠心病的病历书写要点PPT课件.ppt

冠心病的病例书写要点;　　 无症状性心肌缺血型 心绞痛型 心肌梗死型 缺血性心肌病型 猝死型;急性冠状动脉综合征 不稳定型心绞痛 ST段抬高型心梗 非ST段抬高型心梗 慢性稳定型冠心病 无症状性心肌缺血 稳定性心绞痛 缺血性心肌病 ;胸痛： (部位、性质、 放射部位、 持续时间、诱发方式和缓解因素，发作次数) 诱发因素：体力活动、情绪激动、寒冷、饱餐、吸烟等。 部位：多发于胸骨后或左前胸，可以放射到颈部、咽部、颌部、上腹部、肩背部、左臂及手指侧。 性质：常呈紧缩感、绞窄感、压迫感、灼烧感、胸闷、或有窒息感、沉重感，也可只有胸部不适，个体差异较大。 持续时间：＜30min ＞30min 缓解方式：休息或含化硝酸甘油后可在几分钟内缓解 次数：评估稳定与不稳定 伴随症状：汗出、恶心呕吐、黑曚晕厥等不适 ;心悸：诱因及时间。 呼吸困难：诱因、发作时间，有无端坐呼吸，是否伴有咳嗽与咯血。 水肿：开始出现的部位及发展顺序，是否伴有尿量（包括夜尿量）的改变，有无腹胀、右上腹疼痛和消化不良。 近期用药情况，特别是强心甙类、利尿剂;既往史:高血压、糖尿病、高脂血症、间歇性跛行、动脉粥样硬化病史个人史：吸烟、酗酒家族史：冠心病等心血管疾病家族史;体格检查 1）心脏体征： 心尖搏动位置、震颤 心界大小 心音强弱、分裂、S3、S4心音 杂音：部位、性质、出现和持续时间、强度分级、传导方向、与体位呼吸运动关系 2）体重、体位、巩膜、颈静脉、肺部湿罗音、肝脏有无增大、肝颈静脉回流征、水肿（身体下垂部位，对称性、压陷性 ）、胸腔积液、腹腔积液、心包积液；外周动脉搏动 血压、脉搏、头面部体征，心音、外周动脉;辅助检查： 无创检查： 心电图 胸部x线检查 超声心动图 负荷试验：活动平板、 核素心肌显像等 其他：冠脉CTA、运动超声心动图、运动核素显像等 有创检查: 冠状动脉造影 血管内超声波检查 冠脉内压力导丝;;心功能NHYA分级;急性心肌梗死Killip分级;NST-ACS的危险??层TIMI危险评分;诊疗计划： 冠心病的ABCD治疗方案： A 阿司匹林、ACEI或ARB B β受体阻滞剂 C 他汀类 上述药物不运用，须写明不运用原因 PCI指征：急性心肌梗死，NST-ACS中、高危患者， 须告知有PCI指征 ;出院小结 出院后用药及建议： 服用阿司匹林等抗血小板药物，注意有无黑便、皮肤有无瘀斑、胃部反酸等不适 服用他汀类调脂药，须按期随访肝功能，注意有无乏力、肌痛等不适 服用β受体阻滞剂，出现心室率显著下降须及时就医 ;Thank You;*