病例讨论-不典型胸痛.pptVIP

基本资料： 余xx，男，41岁，因“左胸前区不适1天”入院 患者于2014年12月12日无明显原因和诱因下出现左胸前区不适，伴左上肢酸胀乏力，一过性黑蒙，伴有胸部压榨感，濒死感，无心悸、气促，无晕厥，无恶心、呕吐，当时测血压140/80mmHg，到外院就诊，行心电图提示窦性心律，III、AVF导联异常Q波，V3-V6导联T波正负双向、倒置，经输液（不详），症状减轻，未行进一步检查，12月13日早大便时症状再发加重，伴大汗，胸部压榨感，濒死感， 视病重来我院就诊。 既往史：有高血压病史数年，最高血压达180/？mmHg，血压控制情况不详。 个人史：有长期吸烟、饮酒史。 入院查体：P74次/分，R22次/分，血压148/82mmHg，神志清，精神一般，口唇轻紫绀，两肺未闻及罗音，心界稍左大，心率74次/分，律齐，未闻杂音，腹平软，肝脾未及，下肢不肿。 外院心电图 * 入院心电图 入院考虑诊断： 1.急性冠脉综合征 2.冠心病 陈旧性下壁心肌梗死 心功能III级 3.高血压病3级 极高危组 入院辅助检查： 血常规：WBC13.92*10~9/L，RBC4.29*10~12/L，Hb126g/L，血小板341*10~9/L。第一次肌红蛋白（），肌钙蛋白（），AST16.0U/L,CK119.0U/L,LDH182.0U/L,电解质，钠、氯、钙正常，肾功能（-），肝功能总胆红素，直接胆红素 ，间接胆红素，转氨酶（-），第二次肌红蛋白，肌钙蛋白。 入院后治疗： 入院考虑诊断急性冠脉综合征，入院即予抗血小板、抗心衰、调控血压、对症等治疗。 这时诊断是否可考虑为低危急性冠脉综合征或心绞痛 依据： 1.患者有胸部不适表现。 2.心电图有缺血改变。 3.入院后查两次肌钙蛋白均正常。 真是这样吗？ 入院后患者症状无明显改善，一直存在胸部不适，监测患者血压波动在148-213/68-133mmHg之间，且查体左右手脉搏不对称，左手明显减弱，于胸骨左缘闻及1-2/6级吹风样收缩期杂音。 复习病史 1.患者有胸部不适表现,有左上肢酸软乏力,一过性黑蒙。 2.查体胸骨左缘闻及1-2/6级吹风样收缩期杂音，左右手脉搏不对称，左手明显减弱。 3.心电图提示窦性心律，III、AVF导联异常Q波，V3-V6导联T波正负双向、倒置。 4.两次查肌钙蛋白阴性。 5.监测血压波动大，在148-213/68-133mmHg之间。 这时诊断 1.冠心病 心绞痛？ 2.主动脉夹层？ CTA图片