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CRT适应证的问题 （二）已植入起搏器患者CRT治疗 近50年来的心脏起搏循证医学结论 对生理性起搏有了再定义： ☆ 传统右室心尖部起搏是引起心力衰竭、心房颤动原因之一 ☆ 鼓励自身传导、防止不同步、恢复同步性是心室起搏的三大策略 ☆ 减少不必要的心室起搏, 选择性部位起搏, CRT治疗是实现生理性起搏的三大治疗原则 MOST 试验: DDDR模式下当右室心尖起搏＞４０％时，心衰住院风险性是右室心尖起搏＜４０％时的2.6倍 Risk of HFH Cumulative % Ventricular Pacing Risk of HFH Relative to DDDR Patient with Cum%VP=0 Within 95% confidence 生理性起搏的临床需求: 降低心衰住院率 Sweeney MO, et al. Circulation 2003;23:2932-2937 MOST 试验: 当VP40%时, 右心室心尖起搏比例每增加10%,心衰风险增加54% (up to 40%VP) Risk of HFH5 Cumulative % Ventricular Pacing Risk of HFH Relative to DDDR Patient with Cum%VP=0 Within 95% confidence 生理性起搏的临床需求: 降低心衰住院率 Sweeney MO, et al. Circulation 2003;23:2932-2937 心脏再同步治疗 CRT治疗HF已经显示出临床优势 RVAP依赖的并发HF的患者具有CRT植入的基本旨征：LBBB、QRS间期延长、心功能不全 因此对于RVAP依赖合并HF的患者升级起搏方式为CRT应该具有良好效果 Witte等人对比了32名RVAP致HF后升级为CRT的患者和39名因HF直接植入CRT的患者 结果显示：随访期间内两组患者心功能的改善一致，且起搏致HF患者组的QRS间期缩短更为明显 (J Cardiac Failure;2006,12(3):199) RV起搏升级为CRT研究 RVAP致HF与“非起搏”的LBBB+HF患者应用CRT至少能够达到同样的治疗效果 2008 ACC/AHA/HRS年心脏节律异常装置治疗指南 IIa类 最佳药物治疗基础上LVEF≤35%、 NYHA心功能III级或IV级的心力衰竭患者 若长期依赖心室起搏， 接受CRT治疗是合理的（证据水平：C）。 CRT适应证的问题 （二）已植入起搏器患者CRT治疗 对于起搏依赖且心功能已明显受损者亦推荐直接植入CRT，而不建议双腔起搏，以免进一步恶化心功能。 THANK YOU SUCCESS * * 可编辑 CRT适应证的问题 对于QRS时限＜120ms又合并心功能不全患者 QRS时限正常的心衰患者 RethinQ研究 The Resynchronization Therapy In Narrow QRSd 纠正机械不同步是CRT治疗的目标!!! QRS时限正常的心衰患者 前瞻性、多中心、随机对照、双盲临床试验 目的：评价CRT在QRS时限130ms，而超声或多普勒证实存在机械收缩不同步的心衰患者中的疗效 方法：入选后随机分为CRT ON和OFF组，3～6个月随访 RethinQ研究 N Engl J Med. 2007 ;357(24):2461-71 入选标准 最佳药物治疗基础上NYHA心功能分级III级 LVEF≤35％ QRS时限130ms 且有超声证实的机械收缩不同步 满足下述任一项不同步指标： SPWMD≥130ms或IVD ≥65ms Ts（间隔－侧壁）或Ts（前间隔－后壁） ≥65ms 研究终点 一级终点：运动耐量（峰值耗氧量）的改善 二级终点：生活质量和NYHA心功能分级 RethinQ研究 N Engl J Med. 2007 ;357(24):2461-71 研究结果 峰值耗氧量在CRT组与对照组患者间无显著性差异（46% Vs 41%，p=0.63） 亚组分析 QRS时间≥120 ms的患者亚组，CRT治疗后其最大耗氧量显著增加（p=0.02） QRS时间＜120 ms的患者亚组最大耗氧量无显著增加 RethinQ研究 N Engl J Med. 2007 ;357(24):2461-71 结论 CRT治疗未能改善中重度心衰患者的最大耗氧量，提示CRT治疗未能使窄QRS的心衰患者获益 RethinQ研究 N Engl J Med. 2007 ;357(24):2461-71 研究缺陷