调查的复核不包括.docxVIP

精品资料 精品资料 复核调查表不包括 户主姓名 县（市、区）行政区划代码 □□□ □□□ 乡镇（街道）代码 □ □ □ 村（居委会）代码 □ □ □ 住户代码□匚 住户同志：您好！我们是国家卫生服务调查的质量控制小组，为了解调查的质量，我们 需要再对几个问题进行复核调查，希望得到您的配合，谢谢。 序号 问题 回答 1. 近半年内，常住在家里的人数 （人）：（包括没有户籍但在您家里住半年以 上的人，如亲戚、保姆等） 2. 离您家最近的医疗单位有多远？ （1）不足 1 公里 （2） 1- （3）2- （4）3- （5）4- （6）5 公里及以上 3. 您家烹饪最常使用的燃料类型： （1）电 （2）煤气/天然气/液化石油气 （3）沼气 （4）煤油 （5）煤炭（6）柴草 （7）其它 4. 您家是否被列为本地的贫困户？ （1）是 （2）否 5. 您家是否被列为本地的低保户？ （1）是 （2）否 6. 您家常住人口中5岁以下儿童数？ 7. 2008年8月15日以来你家是否有人分娩？ （ 1）是 （2）否 8. 『年内，您家常住人口中因病伤、 分娩等原因住院，并且现在已经出院 的人口数？ 复核调查人员姓名 复核调查日期 精品资料 Welcome To Download !!! 欢迎您的下载，资料仅供参考！