基底动脉尖综合征.ppt

基底动脉尖综合征 神经内科 成 蕾 病例分析 患者男性，45岁 于10年8月13日入院 因“头晕、右侧肢体无力伴意识模糊2天”入院 患者在8月11日晚在活动时无明显诱因下出现头晕，无视物旋转，随之出现右侧肢体无力明显，不伴头痛、意识障碍，至当地医院就诊，急查头颅CT示脑干可疑高密度影，予对症处理后患者出现无法言语，并有觉醒程度的下降，遂至我院急诊，急查头颅CT示脑干可疑高密度影，予脱水等对症处理，肢体无力无改善，意识模糊较前加重，在喝水时有呛咳，为进一步治疗收治入院。 患者既往有高血压史，否认糖尿病，否认心脏疾病，有吸烟史。 患者05年有过脑干出血，遗留左侧肢体轻度无力。 病例分析 查体：嗜睡，能遵嘱闭眼、伸舌。左瞳2.5mm右瞳3mm，对光尚可，眼球能自由活动，但不配合。四肢肌力检查不配合，但左侧肢体肌力好于右侧。 辅检： 8-11 头颅CT：脑干可疑稍高密度影 8-12 头颅MRI+DWI：脑干异常信号，考虑陈旧性出血。双侧丘脑、枕叶及小脑半球多发急性梗塞灶。 9-15头颅CTA:左侧颈内动脉闭塞，右侧椎基底动脉汇合处狭窄，基底动脉狭窄。 病例分析 住院经过： 入院后患者意识障碍加重，影响咳嗽排痰反射导致肺部感染，引起氧饱和度下降，痰量多予气管插管后缓解不明显，后行气管切开术，予抗感染，低右氨基酸改善微循环，波立维+拜阿斯匹林双联抗血小板聚集、清除脑自由基、保护脑细胞等脑梗塞对症治疗。后患者肺部感染控制，停用呼吸机辅助呼吸，吸氧5L/min。 9月30日患者意识清，自行咳痰，双侧瞳孔等大等圆，右上肢肌力5。左上肢肌力5-，双下肢肌力4+，带气管套管出院。 10月15日入院，拔除气管套管后，10月23日再次出院。 概述 基底动脉尖综合征（TOBS）是一种特殊类型的椎-基底动脉系血管病，是因基底动脉尖端部位血循环障碍所引起的一组临床综合征。 常在中脑、丘脑、间脑、桥脑上部、小脑、枕叶及颞叶内侧有缺血性损害。 基底动脉(BA ) 　基底动脉顶端沿途发出迷路动脉、脑桥外侧动脉、穿动脉等多组分支。由于深穿支较细, 直接被栓塞机会较多, 侧支循环建立困难, 故中脑、丘脑等部位缺血后梗死发生率高。 小脑上动脉(SCA ) 　小脑上动脉发出部位较为恒定, 自基底动脉顶端、贴近大脑后动脉的起始部位发出, 分为内外二终支。内侧支分布于小脑上蚓部、前髓帆等处。外侧支分布于小脑半球上面。此外, 该动脉还有分支到脑桥、中脑和第三脑室脉络组织。 大脑后动脉(PCA ) 　大脑后动脉为基底动脉的终末支发出中央动脉、脉络丛动脉及皮质动脉, 供应枕叶(部分枕叶外侧面除外)、颞叶下面和外下缘(颞极除外) 以及部分海马、间脑、中脑、第三脑室和侧脑室的脉络丛。 相关解剖结构 基底动脉尖部是指以基底动脉顶端为中心的2 cm 直径范围内5 条血管交叉的部位, 分别由2 条大脑后动脉、2 条小脑上动脉和基底动脉顶端形成的一个“干”字结构。 不同血管分支血循环障碍组合, 导致临床及影像学梗死形式多种多样, 涉及幕上幕下多部位分布和多样组合、对称或不对称、梗死灶可位于丘脑、中脑、枕叶、颞叶、小脑等。 基底动脉尖的结构如同“干”字，上面一横是大脑后动脉，下面一横是小脑上动脉，中间一竖是基底动脉干，这个“干”字结构称为基底动脉尖， 病因及危险因素 主要病因为脑栓塞, 栓子主要是心源性及动脉粥样斑块脱落所致, 其次为原位血栓形成。 近年来研究示血流动力学改变、血黏度增高、血管畸形、心律紊乱等均可诱发TOBS。 外伤、动脉炎、动脉瘤等在年轻及儿童患者多见。 危险因素首位是高血压, 其次为心脏病、糖尿病、高脂血症、吸烟、嗜酒等。 临床特点 TOBS是一种特殊类型的缺血性脑血管病,由于TOB区局部解剖的特点,此区血循环障碍常出现2个或2个以上梗死灶,且临床表现多样。 大部分学者将其表现分为两组：脑干首端梗死和大脑后动脉区梗死。 由于供应脑干首端的血管多为深穿支或终末支,并直接从大血管发出,易造成血管的损伤,故脑干首端梗死多见 脑干首端（中脑）梗死 眼球运动障碍 　 眼震及瞳孔异常是最突出的临床特征。 眼睑下垂、复视、眼球分离及眼球运动障碍 眼球垂直注视麻痹 脑干首端梗死 瞳孔异常　 出现瞳孔不等大, 不规则, 偏离中心, 瞳孔散大，对光反射迟钝或消失； 若同时伴意识障碍,易误诊为脑疝,需注意鉴别。 鉴别要点 意识障碍持续时间长但程度相对轻; 脱水治疗后,意识及瞳孔改变无改善; 脑CT检查大脑半球无病灶,中线无错位; 其他生命体征平稳; 轻度的肢体障碍。 　 脑干首端梗死　 意识障碍和幻觉 TOBS多引起不同程度、不同性质的意识障碍,文献记载其发生率为77%～100%, 随病情不同可表现为深昏迷、嗜睡或睡眠过度。意识恢