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广东省排污许可证延续申请表 广东省排污许可证延续申请表 广东省排污许可证延续申请表 广东省排污允许证持续申请表 一、申请单位基本状况 单位名称 (公章 ) 组织机构代码 排污申报登记代码 中心地点经度 中心地点纬度 单位地点  □□□□□□□□-() □□□□□□□□□□□□□□□□□□ □□□°□□′□□″ □□°□□′□□″ 联系电话 邮政编码 法定代表人 环保联系人及联系电话 行业类型 排污种类 1、废水 ； 2、废气 ； □ □ 项目种类 1、新建项目 ； 2、现有项目 ； 3、改、扩建项目 □ □ □ 新鲜用水量（万吨 /年） 能源耗费量（万吨标煤 /年） 废水排放量（万吨 /年） 废气排放量（万标立方米 /年） 主要生产工艺 （可附页） 污水治理设备办理能 力(吨/日) 废水办理工艺 可附页） 废气治理设备办理能 力(标立方米 /时) — 1 — 废气办理工艺 （可附页） 其 他 — 2 — 二、水污染物排放状况 排污口数目 自动监测装置数目 1、直接进入海疆 □ 2、直接进入江河、湖、库等水环境 □ 3、进入城市下 水道（再入沿海海疆） □4、进入城市下水道（再入江河、湖、库） □ 排放去处 6、直接进入污灌农田 □ 7、进入地渗或蒸发 5、进入城市污水办理厂 □ 地 □ 8、进入其余单位 □ 9、工业废水集中办理厂 □ 10、 其余□ 受纳水体 排污口 排污口 能否安装自 自动监测 编号 名称 动监测装置 污染物种类 排污口信息 年废水排放量限值（万吨 / 年） 废水排放履行标准 污染物名称 浓度限值 污染物名称 浓度限值 污染物名称 浓度限值 注：排污口、污染物可附页。 — 3 — 三、大气污染物排放状况 排污口数目 自动监测装置数目 排污口 排污口 能否安装自 自动监测 编号 名称 动监测装置 污染物种类 排污口信息 年废气排放量限值（万标立方米 /年） 废气排放履行标准 污染物名称 浓度限值 污染物名称 浓度限值 污染物名称 浓度限值 — 4 — 注：排污口、污染物可附页。 — 5 — 四、申请单位需提交的有关资料 能否缺漏 名称 缺漏等原由说明 是 否 1、排污允许证正本 2、排污允许证副本 3、《工商营业执照》复印件 4、法定代表人或负责人身份证复印件 5、《排放污染物动向申报表》 6、有相应资质的环境监测机构出具近来一年排污 状况有关环境监测报告复印件 ①拜托书 拜托别人 前来办理 ②受托人身份证 复印件 7、其余证明资料 其余 备注：以上资料应供给原件及复印件，复印件保存。 五、申请单位声明： 本单位填写的信息及提交资料客观真切，并肩负相应法律责任。 申请单位（盖印） : — 6 — 年 月 日 — 7 —