亚当航空574事故调查报告.pdfVIP

一、标题 运营商： 亚当航空公司 航空器型号： 波音 737-4Q8 注册号： PK-KKW 事故等级： 特别重大飞行事故 二、事故概述： 事故通知： 空管 事故调查组织： xx 国家运输安全局（ NTSC） xx 国家运输安全委员会（ NTSB） 运营商： 亚当航空公司 航空器的制造厂商、型号及注册号： 美国波音公司生产的波音 737-4Q8 客机，登记号码为 PK-KKW。 国籍： xx 1 / 10 失事时间： 2007 年 1 月 1 日 14 时 53 分 失事地点： 苏拉威西岛帕雷镇南方 8 公里岸外，约 300 米的海域航班类型： 国内公共乘客运输、 KI574航班 运载人数： 飞行员 2 人、乘务员 4 人、乘客 96 人 事故概述： 2007 年 1 月 1 日下午 12 时 59 分，这架飞机于泗水祝安达国际机场起飞。 有 96 名乘客（ 85 个成年人、 7 名儿童和 4 个婴儿），主要是印尼国民；唯一的 外国人是美国的一家三口。预定在三小时后，即当地时间下午 16 时正抵达万鸦 老萨姆〃拉图兰吉机场。当时，该地区有暴风雨，虽然泗水机场曾给予警告， 要求机员注意有关天气情况。这架飞机于苏拉威西岛西部的望加锡海峡遇上时 速达每小时 70 公里的侧风，并在那里改变航向向东，然后失去了联系。由于飞 机惯性系统导航系统失效及机长误操作，飞机于当地时间 14 时 53 分，于苏拉 威西岛南部的马卡萨的航空交通管制的雷达屏幕上消失。 事故后果： 人员 死亡人数 机组人员 乘客 第三方 6 96 2 / 10 -人员受伤 -- -未受伤 -解体坠毁 - -设备事故等级： 特别重大飞行事故 三、正文 （一）调查中查明的事实 （1）出事的飞机是一架波音 737-4Q8，登记编号 PK-KKW，制造于 1990 年。飞机于出事前飞行了 45,371 小时，并于 2005 年 12 月 25 日取得了印度尼西亚运输部的适航认证。 （2）当天的当地时间 12 时 55 分，这架飞机于泗水祝安达国际机场起飞。 预定在三小时后，即当地时间下午 16 时正抵达万鸦老萨姆〃拉图兰吉机场。但 飞机于当地时间 14 时 53 分，于苏拉威西岛南部的马卡萨的航空交通管制的雷 达屏幕上消失。而一个新加坡的探测卫星，则探测到飞机最后的飞行高度位于 35,000 英尺（ 10,670 米） （3）当时，该地区有暴风雨；虽然泗水机场曾给予警告，要求机员注意有 关天气情况。这架飞机于苏拉威西岛西部的望加锡海峡遇上时速达每小时 70 公 里的侧风，并在那里改变航向向东，然后失去了联系。在最后的通话记录中， 飞行员报告说，侧风来自左方，但航空交通管制声称风应该从右方而来。直至 现在还不清楚这是否是事故原因，但它可能表明导航错误。 （4 ）出事客机没有发出求救信号，可能因为当时机组人员忙于应付紧急情 况。 （5）当飞机于 35,000 英尺巡航时，机员开始专注于处理机上的惯性导航系 统故障。由于该仪器故障导致飞机偏离航道，机长解除自动驾驶系统，但解除 自动驾驶系统却导致飞机的人工地平线短暂停止运作，飞行员未能及时发现飞 机缓慢右转，令飞机倾侧角度过大并令机上警报响起。尽管倾侧角度达到 3 / 10 100 °，机鼻朝下达 60 °的姿态，飞行员依然没有发现异样，因此没有及时修正机 翼平衡及尝试重新控