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非诉讼调解协议司法确认申请书
XX市XX区人民法院：
与 的 纠纷，经 主持调解，双方自愿达成了非诉讼调解协议，现申请司法确认。申请人郑重承诺，双方达成的调解协议经双方签字后即生效，且不存在恶意串通、规避法律的行为，也不存在损害国家、集体或第三人合法权益的情形，否则愿意承担相应的法律责任。
此致
XX市XX区人民法院
申请人：
申请人：
××××年××月××日
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