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实用文案
全民健康生活方式评估表
编码 ：□□□□□□□□□□□□
（编码前六位为调查地点行政编码，如：北京市东城区的行政编码为 110101；
第五位为行动开展编码，即开展行动的地区为 1，未开展行动的地区为 2 ；第六
位为城乡编码，即城市地区为 1，农村地区为 2；后四位为调查份数编码，编码
顺序为 0001-9999 ）
调查日期 ：□□□□年□□月□□
调查员 ：______
请在正确的答案后面，打 √。
1. 性别：①男 ②女
2. 出生日期：□□□□年□□月
3. 职业：
⑴农林牧渔水利业生产人员 ⑵生产、运输设备操作人员及有
关人员 ⑶商业、服务人员 ⑷国家机关、党群组织、企业、
事业单位负责人 ⑸办事人员和有关人员 ⑹专业技术人员
⑺军人 ⑻其他劳动者 ⑼在校学生 ⑽未就业
⑾家务 ⑿离退休人员
4. 文化程度
⑴未接受正规学校教育 ⑵小学未毕业 ⑶小学毕业 ⑷初
中毕业 ⑸高中 / 中专/ 技校 ⑹大专毕业 ⑺本科毕业 ⑻
研究生及以上
5. 婚姻状况
⑴未婚 ⑵已婚 ⑶同居 ⑷丧偶 ⑸离婚 ⑹分居 ⑺
其他
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6. 身高： 厘米
7. 体重： 公斤
8. 您是否听说过“全民健康生活方式行动” / 健康一二一行动：
①是 ②否
9. 您是否听说过全民健康生活方式日？①是 ②否，请跳至题 11.
10. 您能说出具体是哪一天吗？□□月□□日
11. 您认为健康生活方式包括哪些内容：
A. 平衡饮食 ①是 ②否
B.适量运动 ①是 ②否
C.不吸烟 ①是 ②否
D.不酗酒 ①是 ②否
E. 保持心理平衡 ①是 ②否
F. 保持充足的睡眠 ①是 ②否
G. 讲究个人卫生 ①是 ②否
12. 您认为不健康的生活方式和下列哪些慢性病有关：
A. 心脏病 ①是 ②否
B. 中风 ①是 ②否
C.糖尿病
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