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护理记录流程指导书 作业指导： 1、 记录前要详细了解病情，做到实事求是，保证内容真实可靠。 2、 如果发现所了解的病情与医生的记录有矛盾或不相符，要与医生沟通，使记 录内容与医生病情记录相一致。 3、 记录要及时，如新入院患者要当班完成，抢救完后要马上立即记录。 4、 记录时注意要使用医学术语，语句要通顺，记录内容准确、及时、重点突出、 简明扼要、有连贯性、突出专科护理和健康教育且要点要有针对性。 5、 病情描述中不要使用模棱两可的字句。 6、 书写的格式要规范，各项内容填写要齐全、无漏项，保持卷面清洁，无错别 字，手写时不能超格，切忌涂改、粘贴、刀刮等。 7、 用蓝钢笔书写，电子病历者记录后打印出来的内容要与电脑保存的内容相一 致。 8、 记录完毕后要核对一次，保证无错漏。 9、 每一次记录后都要双签名。 不同患者的书写内容及顺序要求： ⑴ 新入院患者：姓名、性别、年龄一入院时间一由门诊或急救一入院方式（步 行、轮椅、平车）一入院时生命体征一主诉一诊断一入院时症见一过敏史一执行 治疗情况一需下一班注意或完成的有关事宜。 ⑵ 术前一天：精神状态一寒热一头身一专病主症一胃纳一二便一拟送手术时间、 地点、麻醉方式、手术名称一术前准备及术前指导落实情况一患者的心理状态一 需下一班继续注意或完成的有关事宜。 ⑶ 手术当天记录：手术时间一送手术地点一麻醉方式一手术名称一术中特殊情 况一术毕