医疗安全不良事件汇总.pptVIP

医疗安全不良事件汇总 医疗安全不良事件定义 医疗安全（不良）事件: 临床诊疗活动中以及医院运行过程中, 任何可能影响病人 诊疗结果、增加病人 痛苦和负担并可能引发医疗纠纷或医疗事故, 以及影响医疗工作 正常运行和医务人员人身安全 原因和事件。 目 与意义 （一）经过汇报不良事件, 可有效避免医疗缺点。教授们认为, 经过信息技术 使用, 能够有效降低医学错误。 （二）医疗不良事件汇报制度 建立, 是医院进行医疗责任保险 前提。医疗行业是高风险产业, 而医疗责任保险含有适法性、公正性和预防性, 不管对社会、患者和医生都有主动作用。 （三）医疗不良事件 全方面汇报, 有利于卫生行政部门对管辖区域内医疗纠纷或事故 发生率及处理情况有个宏观 认识, 分析发生原因及处理 合理性, 从而制订行之有效 控制方法。 标准 1.行业性: 是仅限于医院内部与患者安全相关 部门, 如临床医技、护理、服务、后勤保障等相关部门 2.自愿性: 医院各科室、部门和个人有自愿参与（或退出） 权利, 提供信息汇报是汇报人（部门） 自愿行为, 确保信息 可靠性。 在我院, 主动激励医疗安全不良事件上报。 3.保密性: 该制度对汇报人以及汇报中包含 其她人和部门 信息完全保密。汇报人可经过网络、信件等多个形式具名或匿名汇报, 医务处等专员专职受理部门和管理人员将严格保密。 标准 4.非处罚性: 本制度不含有处罚权, 汇报内容不作为对汇报人或她人违章处罚 依据, 也不作为对所设计人员和部门处罚 依据, 不包含人员晋升、评选、奖惩 5、 公开性: 医疗安全信息在院内经过相关职能部门公开和公告, 分享医疗安全信息及其分析结果, 用于医院和科室 质量连续改善。公开 内容仅限于事例 本身信息, 不包含汇报人和被汇报人 个人信息。 监管部门 医疗（安全）不良事件上报管理实施医院质量与安全管理委员会、质控办（评审办）、医务处等职能部门、临床科室及病区参与 管理体系。 医疗安全（不良）事件分类 按部门分类: 医疗安全（不良）事件 护理安全（不良）事件 感染相关安全（不良）事件 药品安全（不良）事件 器械、设备安全（不良）事件 血液管理不良事件 检验检验不良事件 设施安全（不良）事件 服务及风纪安全（不良）事件 安全不良事件等 不良事件 具体内容 (1)病人辨识事件: 诊疗过程中 病人或身体部位错误(不包含手术病人或部位错误) (2)诊疗, 检验或手术后异物留置体内 (3)手术事件: 麻醉, 手术过程中 不良事件 (4)呼吸机事件: 呼吸机使用相关不良事件: 呼吸及交叉感染控制不够; 参数设置与病人情况不符; 易损件更换不立刻或不理想; 脱管等。 (5)药品事件: 医嘱, 处方, 调剂, 给药, 药品不良反应等相关 不良事件, 包含错用药、多用药、漏用药等。 (6)特殊药品管理事件: 病人在院内自行服用或注射管制药品。 (7)烧烫伤事件: 诊疗或手术后发生烧烫伤 (8)跌倒事件: 因意外跌至地面或其它平面 (9)管路事件: 管路滑脱, 自拔事件 (10)院内感染相关事件: 可疑特殊感染事件 (11)医疗沟通事件: 因医疗信息沟经过程或沟通信息失真造成 不良事件, 包含检验检验结果判读错误或沟通不良 (12)医疗处理事件: 诊疗, 诊疗, 技术操作等引发 不良事件, 包含错误诊疗、严重漏诊、错误诊疗、诊疗不立刻等。 (13)检验、诊疗或手术后神经受损 (14)输血事件: 医嘱开立, 备血, 传送及输血相关不良事件 (15)公共设施事件: 医院建筑, 通道, 其它工作物, 天灾, 有害物质外泄等相关事件 (16)医疗设备事件: 设备故障造成 不良事件 (17)治安事件: 偷窃, 骚扰, 侵犯, 暴力事件 (18)伤害事件: 言语冲突, 身体攻击, 自伤等事件 (19)病人不满: 病人或家眷对工作人员不满 (20)非预期事件: 非预期重返ICU或延长住院。 (21)病人约束事件: 不合适约束或实施合理约束造成 不良事件 (22)针扎事件: 包含针刺, 锐器刺伤等 (23)医疗器械事件: 内固定断裂, 松动 (24)意外事件: 包含跌倒、坠床 、烫伤、自残、自杀、失踪、猝死等。 (25)辅助诊查问题: 包含汇报错误、标本丢失、标本错误、检验过程中出现严重并发症等。 (26)其它事件: 非上列之异常事件 接收及处理部门 医疗安全（不良）事件信息表（包含纸质上报表和网络信息）统一上报至质控办（现在报评审办）, 由质控办（评审办）初步审核后立刻转发对应职能部门深入分析处理。其中: （一）医疗安全（不