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鸠江区居民医保医疗外伤调查审批表 姓 名 性别 年龄 年 月 日 因何病住院 调查情况： 社区（村）调查人（签字）： 年 月 日 社区（村）负责人（签字并盖章）： 年 月 日 街道（镇）医保办意见（签字并盖章）： 年 月 日 区农合管理中心意见： 年 月 日 备注：另要附外伤公示资料 鸠江区居民医保异地安置申请表 姓 名 性别 出生日期 年 月 日 身份证号码 户口所在社区（村） 家庭地址 联系电话 申请安置