设置医疗机构申请书.docxVIP

设置医疗机构申请书（示范文本） 申请受理号 卫计委填写 设置医疗机构申请书 被申请机关:重庆市/区（县）卫生和计划生育委员会 设置单位（人）： 如实填写 地址：设置单位（人）地址 联系人： 张三 联系方式：如实填写 申 请 核 定 项 目 类 别（医疗机构管理条例实施细则中明确的医疗机构类别） 名 称（拟设置医疗机构名称） 选 址（拟设置医疗机构地址） 所有制形式（全民、集体、其他、私人） 经营性质（营利性、非营利性） 床位（牙椅） 服务对象（社会、境外） 诊疗科目：（按照《医疗机构基本标准（试行）》中拟设置医疗机构的诊疗科目填写） 投资总额（拟投资的总金额，该金额需与资信证明数额相一致） 其 他 提交文件目录：（所有要求的材料清单目录） ⑴ ⑵ ⑶ ⑷ ⑸ ⑹ ⑺ ⑻ 设置单位（人）： 张三 （章） 公历阿拉伯数字填写年 月 日 填写说明：1.被申请机关：填写设置审批机关；2.设置单位（人）：填写拟设医疗机构的上级主管单位或出资人；3.地址：填写设置单位(人)的法定地址，个人填写家庭地址；4.类别：按照《医疗机构管理条例实施细则》填报相应类别；5.名称：填写申请的医疗机构名称；6.选址：拟设医疗机构所在地的详细地址（派出所核定