香港和澳门特别行政区医师内地医师资格认定申请审核表.docxVIP

基 本 情 况 姓名 性别 出生 年月 6个月内二寸免冠正面半身照片 民族 现是何地 永久性居民 香港（ ） 澳门（ ） 身份 证号 来往内地通 行证号码 学历 学位 取得合法行 医资格时间 资格证书 编号 取得专科医师资格时间 专科证书 编号 现从事专业 现执业机构名称 通讯地址 联系电话 传真 申请医师资格级别 申请医师资格类别 有无不良执业记录 有无刑事犯罪记录 学 习 简 历 起止年月 学校及系、专业 肄 毕 业 结 学历 学位 备注 工 作 经 历 起止年月 执业机构 技术 职务 从事何专业 技术工作 备注 本人专业技术工作述评 本人签字： 年 月 日 省级卫生计生、中医药行政管理部门审核意见 级别： 类别： 负责人： 印 章 年 月 日 备注：