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医疗机构应用传统工艺配制中药制剂注销申请表 (1).docVIP

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  • 2021-12-07 发布于四川
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医疗机构应用传统工艺配制中药制剂注销申请表 (1).doc

    PAGE PAGE 2 重庆市药品监督管理局 医疗机构应用传统工艺配制中药制剂 注销备案申请表 制剂名称 通用名称 XXXX 汉语拼音 XXXX 剂型 XXXX 规格 XXXX 有效期 XXXX 备案号 XXXX 备案日期 XXXX 注销原因 XXXX 申请人 单位名称 XXXX 《医疗机构执业许可证》编号 XXXX 联系人 XXXX 联系电话 XXXX 申请人 签章 声明：我单位申请注销该品种传统中药制剂备案号。 法定代表人（签字）：XXXX 日 期： XXXX 年 XX 月 XX 日（公章）

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