上交大《基础护理技术》教学资料包 教学课件 第十七章　医疗和护理文件记录.pptVIP

第十七章　 医疗和护理文件记录 学习目标 掌握： 1.记录的原则及注意事项。 2.体温单的填写及绘制方法。 3.医嘱的种类、处理方法、要求及注意事项。 熟悉： 1.重症记录单书写的目的、内容及要求。 2.交班报告书写的目的、顺序及书写内容要求。 了解： 1.医疗和护理文件记录的意义。 2.医疗与护理文件的管理要求。 医疗和护理文件是医院重要的档案资料，也是教学、科研、管理以及法律上的重要资料，其中包括医疗文件和护理文件两部分，我国卫生部定名为“病案”。 医疗和护理文件包括病历、体温单、医嘱单、护理记录单、特别护理记录单、病室交班报告等内容。 第一节 医疗和护理文件的 记录与管理 一、记录的意义与原则 （一）记录的意义 1．诊断、治疗及护理的依据 2．教学与科研的重要资料 3．医院管理考核的重要信息和参考 4．医学统计的原始记录 5．法律的证明文件 （二）记录的原则 及时 准确 完整 简要 清晰 二、医疗和护理文件的记录与管理 (一) 管理要求 1.按规定放置，记录和使用后必须放回原处。 2.保持清洁、整齐、完整。 3.患者及家属不得随意翻阅文件，不得擅自带出病区。 4.除医务人员及医疗服务质量监控人员以外，其他任何人不得擅自查阅患者病历。 5.医疗与护理文件应妥善保存。 6. 任何人不能私自复印病历。 7.当发生医疗事故争议时，应在患者或其代理人在场的情况下封存死亡病例。 (二) 病历排列顺序 1.住院期间病历排列顺序 （1）体温单（按时间先后逆序） （2）医嘱单（按时间先后逆序） （3）入院记录 （4）病史及体格检查 （5）病程记录（手术、分娩记录单等） （6）会诊记录 （7）各种检验和检查报告 （8）护理记录单 （9）长期医嘱执行单 （10）住院病历首页 （11）门急诊病历 2.出院(转院、死亡)后病历排列顺序 （1）住院病历首页 （2）出院或死亡记录 （3）入院记录 （4）病史及体格检查 （5）病程记录 （6）会诊记录 （7）各种检验/检查报告 （8）护理记录单 （9）医嘱单（按时间先后顺序） （10）长期医嘱执行单 （11）体温单（按时间先后顺序） 第二节 医疗和护理文件 的书写 体温单 一、体温单记录的内容 　　体温单的记录内容包括体温、脉搏、呼吸、血压，出入院、手术、分娩、转科、死亡的时间，大便、出入量、体重、身高、药物过敏等。 二、体温单各项目的记录方法 （一）眉栏填写 用蓝钢笔填写姓名、科别、病室、住院号及日期等项目 填写“日期”栏时，每页第一日应填年、月、日，其余6天只写日。如在6天中遇到新的年度或月份开始，则应填年、月、日或月、日 医嘱单 出入液量记录单 特别护理记录单 病室（交班）报告 护理病历 1 0 ※ 1/E 0/E 12/E 1 1020 900 1050 1100 1250 1400 1020 1700 2600 1620 2000 48.5 120/85 115/80 120/80 血 压 1 0 ※ 1/E 0/E 12/E 1 1020 900 1050 1100 1250 1400 1020 1700 2600 1620 2000 48.5 120/85 115/80 120/80 其 他 医嘱是医生根据患者病情的需要拟定的书面嘱咐，由医护人员共同执行 医嘱单是医生直接开写医嘱所用，也是护士执行医嘱的依据 （一）医嘱的内容 包括： 日期、时间、患者姓名、床号、护理常规、护理级别、饮食、体位、药物治疗（药物名称、浓度、剂量、用药途径、时间）、各种治疗、检查、术前准备及医生、护士的签名 医院常用的外文缩写及中文意译 缩写 中 文 意 译 缩写 中文意译 缩写 中文意译 sos 需要时（限用一次） bid 每日二次 id 皮内注射 prn 必要时 tid 每日三次 H 皮下注射 St 立刻 qid 每日四次 im 肌内注射 biw 每周二次 q4h 每4h一次 iv 静脉注射 qn 每晚一次 q6h 每6h一次 ivgtt 静脉滴注 qm 每晨一次 am, AM 上午 ac 饭前 hs 临睡前 pm, PM 下午 pc 饭后 qod 隔日一次 12n 中午12点 po 口服 qd 每日一次 12mn 午夜12点 DC 停止 （二）医嘱的种类 长期医嘱：有效时间在24小时以上，至医生注明停止后医嘱方才失效 二级护理、半卧位、低盐低脂饮食、硝酸异山梨酯10㎎ po tid （二）医嘱的种类 临时医嘱：有效时间在24小时内，应在短时间内执行，一般只执行一次 立即执行：阿托品0.5mg H st 限定时间内执行：会诊、X线摄片、出院等 （三）医嘱的种类 备用医嘱： 长期备用医嘱（prn）：病情