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特种设备定期检验申请书
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特种设备定期检验申请书
特种设施按期查验申请书
江苏省特检院常州分院：
依据《中华人民共和国特种设施安全法》第四十条规定： “特种设施使用单位应该依据安全技术规范的要求，在查验合格有效期届满前一个月向特种设施查验机构提出按期查验要求。 ”，“未经按期查验或许检
验不合格的特种设施，不得持续使用”等要求，我单位使用的以下 ____
台特种设施需请你单位实行查验。
使用单位
地点
序号 设施名称或型号 设施编号 设施注册代码或使用证号 备注
我单位受权自己向你单位报检。查验前，我单位将依据相关要求做
好查验前的准备工作 , 并实时缴纳查验费。
经办人（署名）： 联系电话：
日期：
————————以下由查验机构报检受理人员填写—————
我单位已受理本次特种设施查验报检，初步商定查验日期为：
___________________
受理人：
受理日期：
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