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医院感染管理质量考核自查标准 项目 检 查 标 准（重点科室应符合松山医院质量考核标准要求） （一） 制 度 建 设 1. 组织与制度建设： 1.1科室医院感染管理小组 1.2科室医院感染管理小组职责 1.3科室医院感染管理制度 1.4参加院感知识培训人数＞2/3 2. 建立完善的科室院感管理文档： 2.1 医院相关部门发布的与院感相关的文件、 2.2 消毒效果检测报告整洁、齐全 2.3定期进行院感管理质量分析，有持续质量改进措施，有记录 （二） 无 菌 原 则 严格执行无菌原则与操作规程： 1.治疗室、换药室分区合理、清洁整齐；无菌物品及非无菌物品分区存放、标识清楚，无菌包干燥、外观清洁，标识清楚，分类放置，无过期 2.无菌纱布、棉球、棉签等一经打开在24小时内使用，在容器外注明开启时间，消毒液现用现配 3.药物现用现配，注射器中的无菌药液不得超过2小时；无菌药液开启24小时内使用，注明开启时间 4.酒精、碘酒（碘伏）等消毒剂严格注明开启时间，瓶盖严密 5.进入治疗室必须穿白大衣、戴工作帽，在治疗台前、处理无菌物品、加药、注射等操作时戴口罩 6.进行无菌操作衣帽整齐、戴口罩，戴无菌手套 7.一次性物品不得重复使用，并由医疗器械采购部门统一购入，科室不得自行购入 8. 一次性灭菌物品存放在清洁干燥的区域，已去除外包装的灭菌物品需入橱内或带盖容器中 （三） 消 毒 隔 离 严格执行消毒隔离制度，防止交叉感染： 1.治疗室、换药室、处置室等每日紫外线消毒，记录规范；紫外线灯管清洁，每周用70%-80%浓度的酒精擦拭并记录 2.各消毒液浓度符合要求，按时监测有记录 3.治疗室、治疗车、查房车配速干手消毒剂，执行一人一针一管一带一洗手 4.查房、换药一病人一洗手（双手无可见污染时用速干手消毒剂） 5.连续使用呼吸机时，湿化液用无菌蒸馏水每日更换，湿化罐及滤纸应每周更换。 6.呼吸机螺纹管、湿化槽、无创面罩、止血带、体温计、氧气湿化瓶、吸引瓶等用后消毒、干燥洁净保存 7.氧气湿化瓶、吸氧管一人一用，长期使用每周更换2次，湿化用无菌蒸馏水每日更换，面罩（鼻导管）清洁 8.雾化器、螺纹管一人一用一消毒，用前加药液，雾化器用后水槽及雾化罐干燥放置 9.冰箱清洁定时除霜，无过期、污染物品，不得存放个人物品 10.晨/晚间护理湿式扫床，严格执行一床一套一桌一巾；病人被服清洁无污迹 11.按要求进行床单元终末消毒处理；不在病房走廊清点污被服 12.拖布分区使用，标记清楚，定点放置，用后消毒处理，晾干备用，容器清洁 （四） 标准防护 1.工作人员了解标准防护的主要内容 2.工作人员掌握隔离技术，合理使用各类防护用品 3.工作人员掌握洗手指征，执行六步洗手法 4.规范使用利器盒，一次性锐器用后即入利器盒 5.工作人员掌握预防利器伤的方法及利器伤的应急处理 （五） 抗菌药物 使用 1.执行“抗菌药物临床应用指导原则”，严格掌握联合用药和预防用药的指征，使用率控制在60%以下 2.感染病例进行病原学检测，依药敏结果选用抗菌药 3.发热原因不明、无可疑细菌感染征象者不使用抗菌药物； 4.已明确病毒感染者一般不用抗菌药物 5.医护人员掌握抗菌药物使用的相关知识 （六） 感染 病例管理 1.建立医院感染病例登记，专人（监控医师）负责 2.散发医院感染病例填卡24小时内报院感科，暴发病例及时报告 3.医院感染发病率≤ 10 % 4.医院感染病原学检测送检率＞50% （七） 消毒 效果检测 各项检测达标： 1. 空气检测 2. 物体表面检测 3. 医务人员手检测 4. 使用中消毒剂检测 5. 紫外线灯管照射强度监测每根灯管每季度至少监测一次 （八） 医疗废物 1.分类放置，标识清楚，垃圾袋、利器盒使用规范，专物专用 2.传染病人产生的医疗废物应当使用双层垃圾袋，并及时密封 3.包装、称重、封口、标识贴、交接、存放、运送等环节规范 4.登记本记录规范，无漏项、代签字等，按时上交 5.生活垃圾不得混入医疗废物