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锐器伤后检查用药申请表 医 务 人 员 资 料 姓名： 性别： 年龄： 科室： 职称： 职业： 锐器伤发生日期： 20 年 月 日 锐器伤发生的经过： 当事人签字： 科室主任： 护士长： 预防处置措施： 医务人员发生职业暴露后应当立即按照《威海市医务人员职业暴露防护规 定》做好局部处置发生职业暴露后按要求进行肝功能及艾滋病、梅毒抗体的检 测，分为职业暴露当时、 3 月、 6 月、 12 月。 3、遵医嘱及时预防性用药。 治疗措施： 医生签名： 医院感染管理科 医务科（护理部） 预防保健科 院领导 报销比例 签字： 签字： 签字： 签字： 20____年____月___ 日 20___年___月___ 日 20___年___月___ 日 20___年___月___ 日 检验科划价： 药剂科划价： 主任签名： 主任签名： 20____年____月___ 日 20____年____月___ 日 该表一式两份，一份交医院感染管理科，一份交财务科 《医务人员锐器伤登记表》 一、基本资料 锐器伤发生日期 年 月 日 医护人员资料 病人资料 姓名 性别 年龄 姓名： 性别 年龄 部门 职称 工号 病区 / 部门 住院号 参加工作时间 年 月 电话 联系电话 锐器伤后首次检验日起 年 月 日 扎伤来源不明： □是； □否 检查结果：请按以下格式填写 阳性： （+ ）；阴性（ - ）；不明： （未知） 扎伤前 扎伤当时 3 个月 6 个月 12 个月 病人如无结果，请立即检验 HIV （ ） （ ） （ ） （ ） （ ） HIV （ ） HBsAg （ ） （ ） HBsAg （ ） HBs （ ） （ ） HBs （ ） HBC （ ） （ ） HCV （ ） HCV （ ） （ ） （ ） （ ） （ ） VDRL （ ） 曾接受乙型肝炎疫苗注射： □是 （共 次）；□否 曾接受乙型肝炎免疫球蛋白注射：□是 （共 次）；□否 二、锐器伤事件描述 锐器伤发生的地点： 医务人员锐