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(标准)淮南市新冠肺炎疫情防控学生健康档案.doc (2) (标准)淮南市新冠肺炎疫情防控学生健康档案.doc (2) PAGE / NUMPAGES (标准)淮南市新冠肺炎疫情防控学生健康档案.doc (2) 附件 2： 淮南市新冠肺炎疫情防控学生健康档案 本健康档案适用于新冠肺炎疫情期间中小学校 （含幼儿园） 学生。 学校： 建档日期： 年 月 日 基础健康档案 学 姓名 性别 民族 出生日期 年 月 日 生 年级 班级 籍贯： 省 市 县 /区 基 住址： 本 父亲姓名 联系电话 是否同住 是○；否 ○ 信 母亲姓名 联系电话 是否同住 是○；否 ○ 息 其他监护人 联系电话 是否同住 是○；否 ○ 学生电话 身份证号码 新 高危因素 有无情况 冠 曾经被确诊为新冠肺炎确诊病例、疑似病例、无症状感染 有○；无○ 肺 近 14 天与新冠肺炎确诊病例、疑似病例、无症状感染者有密切接 炎 有○；无○ 触史 感 近 14 天有武汉市等重点疫情地区旅居史 有○；无○ 染 近 14 天有意大利、西班牙、法国、德国、瑞士、英国、荷兰、瑞 及 典、挪威、丹麦、奥地利、比利时 、美国 、伊朗、韩国 等高风险 有○；无○ 高 国家旅居史 危 因 近 14 天有发热（腋温 ≥ 37.3℃、额温≥ 36.8℃）、咳嗽等呼吸道症 有○；无○ 素 状或与入境来皖（回皖）人员有密切接触史 2.动态健康