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腹部病症分析高文会计学第1页/共66页腹水 Ascites1肝肿大 Hepatomegaly2脾肿大 Splenomegaly3腹部肿块 Abdominal Mass4 腹部常见病征分析第2页/共66页腹水 Ascites正常腹腔内液体50~100ml腹水：病理状态下腹腔液体量增加，超过200ml1500ml第3页/共66页常见病因国外资料 Textbook of Gastroenterology肝硬化75%恶性肿瘤10%心力衰竭3%结核2%胰腺疾病1%其它9%国内资料 肝硬化42.4%肿瘤25.9%结核21.8%其它9.8% 第4页/共66页腹水的形成常是多因素共同作用的结果发生机制2. 门静脉压升高1. 血浆胶体渗透压减低腹水5. 腹腔内脏器破裂导致的血腹3. 腹膜血管通透性增加4. 淋巴回流受阻第5页/共66页发生机制肝硬化门脉高压 血浆胶体渗透压下降 有效血容量减低，肾素-血管紧张素-醛固酮（RAAS）及交感神经系统活性增加肿瘤腹膜转移癌：胃癌、肝癌、肠癌、胰腺癌、卵巢癌等恶性间皮瘤：腹膜原发恶性肿瘤 Meig综合征：卵巢纤维腺瘤伴胸水、腹水第6页/共66页发生机制结核性腹膜炎血管通透性增加 其它Budd-Chiari综合征，缩窄性心包炎，右心衰等：门脉高压 肾病综合征：低白蛋白血症自身免疫性疾病，如SLE：血管通透性增加 丝虫病：淋巴管阻塞第7页/共66页确定腹水的存在 症状、体征、影像学检查腹腔穿刺和腹水分析 常规、生化、细胞学、特殊检查分析腹水病因结合病史及检查结果，必要时可予试验性治疗诊断程序第8页/共66页诊断临床表现-体征腹部体征：视：腹部膨隆、脐疝叩：移动性浊音（shifting dullness）（1000ml） 触：液波（fluid wave）震颤（thrills） （3000~4000ml） 其它体征：与原发病相关临床表现-症状腹胀腹痛原发病症状：肝病（食欲不振、肝区不适）；心功能不全（心悸、呼吸困难）；结核（乏力、盗汗、低热）；肾病（排尿异常、水肿、贫血等）；恶性肿瘤（纳差、消瘦等） 第9页/共66页移动性浊音第10页/共66页影像学检查 可检出100ml 腹水，同时发现其他脏器病变，并可引导进行穿刺 第11页/共66页鉴别诊断腹部膨隆腹水胃肠胀气肥胖巨大卵巢囊肿或其它腹腔内巨大肿物第12页/共66页腹水的鉴别诊断腹水巨大卵巢囊肿平卧位腹型多呈蛙腹，个别可呈球型高度膨隆呈球状腹部叩诊前上腹或前腹呈鼓音，移动性浊音（+）前腹呈浊音，腰腹部鼓音，移动性浊音（-）脐位置无变化上移最大腹围位置经脐孔处多在脐孔下尺压搏动无多有B超液性暗区囊性肿物第13页/共66页腹腔穿刺和腹水检查腹腔穿刺术穿刺点：左下腹脐与髂前上棘连线中、外1/3B 超引导腹水检查常规：外观、比重、粘蛋白定性试验（Rivalta试验） 生化：蛋白定量、SAAG，葡萄糖、胆固醇、甘油三酯、淀粉酶、LDH及ADA等 细胞学检查：细胞计数、脱落细胞检查细菌学检查：涂片找结核菌，腹水培养肿瘤标志物： CEA、AFP、CA19-9、CA125等 第14页/共66页 渗出液-漏出液渗出液漏出液颜色与性状黄色浑浊、血性、脓性、乳糜性淡黄、透明或微浊细胞数500×106/ L100×106/L比重1.0181.018黎氏反应阳性阴性蛋白定量30g/L25g/L细菌学检查可为阳性阴性病因炎症、肿瘤、结缔组织病等肝硬化、心衰、肾病综合征等第15页/共66页血性腹水腹水中红细胞5×109/L结核性腹膜炎恶性肿瘤发病年龄青少年多见中老年多见结核中毒症状有无细胞淋巴细胞为主可有肿瘤细胞结核菌可为阳性阴性ADA45U/L45U/LCEA 20μg/L 20μg/L第16页/共66页乳糜性腹水腹腔淋巴管及其分支受压、阻塞或外伤后淋巴液进入腹腔所致 乳糜腹水假性乳糜腹水病因外伤、肿瘤、结核、丝虫慢性腹腔内感染外观乳白色，无沉渣乳样浑浊，有沉渣比重1.0121.012苏丹Ш染色阳性阴性乙醚提取变清无改变镜检脂肪球胆固醇结晶蛋白定量常30g/L常30g/L脂肪定量2g/L，TG为血浆2~8倍2g/L第17页/共66页 对腹水病因诊断准确性优于传统渗漏出液 SAAG11g/L时，诊断门脉高压的准确率达92-100%血清腹水白蛋白梯度1978年提出，血清腹水白蛋白梯度（serum-ascites albumin gradient , SAAG）SAAG = 血清白蛋白-腹水白蛋白； SAAG 11g/L提示门脉高压性腹水高梯度（ SAAG11g/L）低梯度（ SAAG11g/L ）肝硬化，门脉高压结核性腹膜炎心力衰竭恶性肿瘤（原发，转移）第18页/共66页腹水病因分析病史发病年龄、性别 起病急缓、进展快慢 伴随症状：腹痛、水肿、发热、黄疸等全身查体：颈静脉怒