护理学基础课件:5医疗与护理文件记录.pdf

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该文档是极速PDF编辑器生成, 如果想去掉该提示,请访问并下载: / 医疗与护理文件记录 学习目标 1 .描述记录医疗和护理文件的意义及原则 2 .正确填写和绘制体温单 3 .识别医嘱的种类 4 .按医嘱处理原则正确处理各种医嘱 5 .按规程正确记录病人24 小时液体出入量 6 .描述书写特别护理记录单和病区交班报 告的原则 医疗与护理文件的 记录和管理 一、常用医疗和护理文件的内容 病历: 医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、 切片等资料的总和,包括门(急)诊病历和住院病历 体温单 医嘱单 各种记录单(入院、病程、会诊) 各种检验和检查报告 护理记录单 医嘱执行单 首页 门诊/ 急诊病历 二、医疗和护理文件记录的意义 提供患者信息(依据和纽带) 提供教学与科研资料(素材和原始资料) 提供评价依据 提供法律依据 三、医疗和护理文件的记录原则 6h 及时 8h 24h 三、医疗和护理文件的记录原则 时间 准确 内容 三、医疗和护理文件的记录原则 常规内容 完整 特殊内容 三、医疗和护理文件的记录原则 重点突出 简要 医学术语 三、医疗和护理文件的记录原则 清晰 记录举例: 2014-2-12 5pm T36.5℃ P78次/分 R16次/分 BP 120/70mmHg 患者于今日上午10点入院,主诉今天早上吃完早饭后肚 子疼痛,直流冷汗,无法站立,只能趴在床上,趴了 半个小时还不缓解。赶紧把孩子从单位叫回来陪她来 医院。急诊以“腹痛待查”收入院…… 四、医疗和护理文件的保管要求(1 ) 文件按规定放置,记录和使用后须放回 必须保持文件的清洁、整齐、完整,防 止污染、破损、拆散、丢失 患者和家属不得随意翻阅,不得擅自将 文件带出病区 四、医疗和护理文件的保管要求(2 ) 住院期间病历由病房统一保管,出院或 死亡后,交病案室保存,按卫生行政部 门规定的保存期限保管

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