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医疗与护理文件记录
学习目标
1 .描述记录医疗和护理文件的意义及原则
2 .正确填写和绘制体温单
3 .识别医嘱的种类
4 .按医嘱处理原则正确处理各种医嘱
5 .按规程正确记录病人24 小时液体出入量
6 .描述书写特别护理记录单和病区交班报
告的原则
医疗与护理文件的
记录和管理
一、常用医疗和护理文件的内容
病历:
医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、
切片等资料的总和,包括门(急)诊病历和住院病历
体温单
医嘱单
各种记录单(入院、病程、会诊)
各种检验和检查报告
护理记录单
医嘱执行单
首页
门诊/ 急诊病历
二、医疗和护理文件记录的意义
提供患者信息(依据和纽带)
提供教学与科研资料(素材和原始资料)
提供评价依据
提供法律依据
三、医疗和护理文件的记录原则
6h
及时
8h
24h
三、医疗和护理文件的记录原则
时间
准确
内容
三、医疗和护理文件的记录原则
常规内容
完整
特殊内容
三、医疗和护理文件的记录原则
重点突出
简要
医学术语
三、医疗和护理文件的记录原则
清晰
记录举例:
2014-2-12 5pm
T36.5℃ P78次/分 R16次/分 BP 120/70mmHg
患者于今日上午10点入院,主诉今天早上吃完早饭后肚
子疼痛,直流冷汗,无法站立,只能趴在床上,趴了
半个小时还不缓解。赶紧把孩子从单位叫回来陪她来
医院。急诊以“腹痛待查”收入院……
四、医疗和护理文件的保管要求(1 )
文件按规定放置,记录和使用后须放回
必须保持文件的清洁、整齐、完整,防
止污染、破损、拆散、丢失
患者和家属不得随意翻阅,不得擅自将
文件带出病区
四、医疗和护理文件的保管要求(2 )
住院期间病历由病房统一保管,出院或
死亡后,交病案室保存,按卫生行政部
门规定的保存期限保管
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