广州市居民健康档案技术和管理规范.pdfVIP

附件 1： 《广州市居民健康档案（基层医疗卫生 机构部分）范本》（试用） 目 录 1. 居民健康档案封面 2. 个人基本信息表 （见附表1） 3. 健康体检表 （见附表2） 4. 重点人群健康管理记录表（图、卡） 4.1 0～36个月儿童 新生儿家庭访视记录表 （见附表3） （见附表4） 岁儿童保健管理登记表 （见附表5） （见附表6） 广州市儿童保健管理手册 （妇幼保健专线另发） 4.2 孕产妇 第1次产前随访服务记录表 （见附表7） 第2-5次产前随访服务记录表 （见附表8） 产后访视记录表 （见附表9） 广州市孕产妇保健管理手册 （妇幼保健专线另发） 4.3 预防接种 预防接种记录表 （见附表10） 《广东省预防接种证》（规划免疫专线另发） 4.4 高血压患者随访服务记录表 （见附表11） 4.5 2 型糖尿病患者随访服务记录表 （见附表12） 4.6 重性精神疾病患者管理记录表 （暂使用精防专线全国 统一表卡，市精神病医院负责） 5. 残疾人康复服务随访记录表（见附表13） 6. 其他医疗卫生服务记录表 6.1 接诊记录表（见附表14） 6.2 会诊记录表（见附表15） 6.3 双向转诊单（见附表16） 7. 居民健康档案信息卡（见附表17） 说 明 居民健康档案是居民健康管理过程规范和科学的记录， 是基层医疗卫生保健服务中不可缺少的工具。健康档案以居 民个人健康为核心，贯穿整个生命过程，涵盖各种健康相关 因素，实现多渠道信息动态收集，是满足居民自我保健和健 康管理、健康决策需要的信息资源。按照卫生部《关于规范 居民健康档案管理的指导意见》、市卫生局、财政局《广州 市基本公共卫生服务项目单和服务包（2010 年版）》（以下简 称《服务包》）和《国家基本公共卫生服务规范》中《居民 健康档案管理服务规范》要求，结合广州实际，制定了《广 州市居民健康档案（基层医疗卫生机构部分）范本》(试用)， 有关说明如下： 一、基本原则 个人健康档案是指自然人从出生到死亡的整个过程中， 其健康状况的发展变化情况以及所接受的各项卫生服务记 录的总和。居民健康档案（基层医疗卫生机构部分）内容包 括个人基本信息、健康体检、重点人群健康管理记录和其他 医疗卫生服务记录。建立居民健康档案应遵循以下基本原则： 　 （一）政策引导、居民自愿。加强政策宣传，积极引导 城乡居民自愿参与建立健康档案工作。 　　（二）突出重点、循序渐进。优先为老年人、孕产妇、0 -36 个月儿童、慢性病患者和精神病患者等指定人群建立健康 档案，逐步扩展到全人群。 　　（三）规范建档、有效使用。规范健康档案的建立、使 用和管理，按照医学通用规范记录医学信息，如实地记载居 民的病情变化，保证资料的真实性、科学性、连续性、完整 性和有效使用。 （四）资源整合、信息共享。以基层医疗卫生机构为基 础，充分利用辖区相关资源，共建、共享居民健康档案信息， 逐步实现电子信息化。 二、主要内容 《广州市居民健康档案（基层医疗卫生机构部分）》包 括 7 部分，内容主要是： （一）居民健康档案封面 （二）个人基本信息表，包括姓名、性别等基础信息和 既往史、家族史等基本健康信息，是每份《居民健康档案》 基础表（0-36个月儿童除外）。 （三）健康体检表，包括记录一般状况、主要健康问题、 体格检查、辅助检查等。对于65岁及以上老年人、高血压患 者、2型糖尿病患者和重性精神病患者，基层卫生服务机构 医师应按照《广州市基本公共卫生服务项目单和服务包 （2010年版）》要求的内容，为对象提供年度健康检查，并 填写《健康体检表》。 （四）重点人群健康管理记录表，按照国家基本公共卫 生服务项目要求的0～36个