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消化道出血护理查房 第一页，共16页。 内容概要： 病例回顾 护理查体 辅助检查 临床表现 疾病介绍 护理诊断 护理问题 护理措施 健康教育 第二页，共16页。 病情回顾 基本资料： 姓名：胡秋英 床号：35 性别：女 年龄：69岁 民族：汉 婚姻：已婚 入院时间：2012-4-4 入院诊断：上消化道出血 第三页，共16页。 病情回顾 病人主诉：上腹部不适，便中带血，呕吐2天 现病史：因便中带血伴呕吐2天入院，门急诊诊断为上消化道出血 既往史：否认糖尿病，高血压，慢支慢性病， 个人史：生于原籍，无烟酒不良嗜好 婚育史：已婚已育 家族史：否认家族中有类似病症遗传性，传染史 第四页，共16页。 病人心理状况 入院后心里消极，心情低落，目前正在恢复中。 建议家属在生活中，治疗中多给与关怀照顾，养成良好的习惯 第五页，共16页。 入院诊断、相关治疗 诊断:上消化道出血原因待查：食道胃底静脉曲张破裂可能，消化道溃疡可能， 血吸虫肝纤维化失代偿 治疗：Ⅱ级护理，禁食，予止血，抑酸，补液，抗炎 第六页，共16页。 血常规检查 4月4日:WBC：11.7*10^9/L、N：80.5%、Hb:48g/L、PLT:197*10^9/L 4月5日：WBC：8.11*10^9/L、N:71.8%、Hb：69g/L、PLT：153*10^9/L 第七页，共16页。 护理查体 生命体征：T：37，P:78次/分，R：18次/分，BP：102/58mmHg 一般情况：神志清楚，发育正常 皮肤黏膜：无明显黄染， 腹部视诊：腹部平坦，腹部呼吸为主 腹部触诊：腹软，无压痛，反跳痛 腹部叩诊：肝肾区无叩痛 腹部听诊：肠鸣音4次/分 第八页，共16页。 辅助检查 （1）X线钡剂检查：仅适用于出血已停止和病情稳定的患者，其对急性消化道出血病因诊断的阳性率不高。 　　 （2）内镜检查 　　 （3）血管造影 　　 （4）放射性核素显像：近年应用放射性核素显像检查法来发现活动性出血的部位，其方法是静脉注射99m锝胶体后作腹部扫描，以探测标记物从血管外溢的证据，可直到初步的定向作用。 第九页，共16页。 临床表现:呕血与黑便 急性大量出血多数表现为呕血； 慢性小量出血则以粪便潜血阳性表现； 出血部位在空肠曲氏韧带以上时，临床表现为呕血，如出血后血液在胃内潴留时间较久，因经胃酸作用变成酸性血红蛋白而呈咖啡色。 呕血的颜色是鲜红色。 黑粪或柏油样粪便表示出血部位在上胃肠道 右半结肠出血时，粪便颜色为鲜红色。在空、回肠及右半结肠病变引起小量渗血时，也可有黑粪 临床上可出现头昏、心悸、恶心、口渴、黑朦或晕厥； 皮肤由于血管收缩和血液灌注不足而呈灰白、湿冷； 按压甲床后呈现苍白，且经久不见恢复。 静脉充盈差，体表静脉往往瘪陷。 病人感到疲乏无力，进一步可出现精神萎靡、烦躁不安，甚至反应迟钝、意识模糊 第十页，共16页。 疾病介绍 消化道出血是临床常见病，常因发病较急而又诊断不清危及患者生命。消化道出血通常分为上消化道出血与下消化道出血。上消化道出血指出血点位于屈氏韧带以上的消化道包括食管、胃及十二指肠等部位的出血。下消化道出血是指发生在屈氏韧带以下的消化道出血，包括小肠、结肠和直肠。 　引起上消化道出血的原因通常有食管、胃及十二指肠的溃疡和黏膜糜烂导致的出血,占55%～74%;食管胃底静脉曲张破裂出血,占5% ～14%;贲门黏膜撕裂(Mallory2Weiss)综合征,占2% ～7%;血管病变,占2%～3%;肿瘤,占2%～5%。 　　导致下消化道出血的常见原因有:下消化道肠道的憩室炎占20% ～55%; 血管发育异常占3% ～40%; 肿瘤占8% ～26%;炎症占6% ～22%; 良性的肛门直肠疾病占9% ～10%。 第十一页，共16页。 护理诊断 体液不足：与呕血，黑便引起体液丢失过多，液体摄入量不足有关。 活动无耐力：与血容量减少有关。 清理呼吸道无效：与无力咳嗽，呼吸到痉挛有关。 排便异常：与上消化道出血有关。 焦虑：与环境陌生，健康受到威胁，担心疾病后果有关。 知识缺乏：病人缺乏合理饮食，有规律生活及服药，手术等知识。 潜在并发症：窒息。 第十二页，共16页。 护理措施 （一） 迅速建立静脉通道，遵医嘱快速补充液体。立即配血，做好熟血准备。 监测心率，呼吸，血压情况。 加强观察头晕，心悸，口渴，四肢厥冷，出汗，晕厥等失血性周围循环衰竭症状。 严密观察病人神志变化，皮肤和甲床的色泽，肢体是否温暖和周围静脉，尤其是颈静脉充盈情况。 准确记录每天出入量和呕血，黑便情况，估计病人出血量，必要时用心电监护。 提供舒适的体位。 呕血时，指导病人漱口，做好口腔护。 （二） 提供安静，舒适的环境，注意保暖。 协助病人日常基本生活。 卧床休息至出血停止，保持充足的睡眠